Роды с рубцом на матке
Как правило, рубец на матке образуется после операции кесарева сечения. Чтобы помочь малышу появиться на свет, хирурги делают надрез на передней стенке матки, из-за чего травмируется слизистая оболочка и повреждаются нервные окончания маточно-влагалищного сплетения.
После рождения ребенка на разрез накладывают операционный шов, а примерно через 6 – 8 месяцев он превращается рубец. Однако, помимо кесарева сечения, для появления рубца есть и другие причины:
• прошлые роды были стремительными
• беременности предшествовали различные гинекологические операции
Возможность родить самостоятельно зависит от того, в каком состоянии рубец находится на момент родов. Акушеры-гинекологи используют для этого 2 термина: «состоятельный» или «не состоятельный».
1. Состоятельный (полноценный) рубец
Его толщина достигает 3 мм, он однородный по своему составу и обладает высокой эластичностью. Прогноз для естественных родов при состоятельном рубце благоприятный: он выдержит нагрузку плода и будет растягиваться по мере его роста.
2. Несостоятельный (неполноценный) рубец
Его толщина не превышает 1 мм. Такой рубец отличается неоднородной структурой: преобладает соединительная ткань и очень мало эластичных мышечных волокон, которые могли бы растягиваться. Прогноз для естественных родов отрицательный: в период беременности рубец будет истончаться, из-за чего возрастет риск разрыва матки.
• Не стоит планировать новую беременность, если после кесарева сечения еще не прошло 2-х лет. За такой короткий период времени полноценный рубец, как правило, не успевает сформироваться.
• Не рекомендуется и затягивать с планированием более, чем на 4 года после оперативных родов. Чем больше проходит времени, тем большее количество мышечных волокон в рубце атрофируется, что мешает ему эластично растягиваться под нагрузкой плода.
Этот вопрос не может не волновать беременную, которая решилась родить сама, имея в анамнезе рубец на матке. Причин для паники в условиях современных возможностей проведения родов в Москве нет, но важно понимать, что
два рубца на матке и более — показание к проведению операции кесарева сечения.
Во время беременности и непосредственно перед родами врач тщательно оценит состояние рубца на УЗИ-исследовании, проведет подробный сбор анамнеза, изучит выписки об особенностях предыдущего кесарева сечения.
Будущая мама готова к физиологическим родам, если:
• после первых родов прошло от 2 до 6 – 7 лет
• рубец однородный, имеет достаточную толщину (от 3 мм.)
• у женщины не было осложнений в послеоперационном периоде
• текущая беременность протекает без патологий
• ребенок находится в головном предлежании, нет обвития пуповиной
• предполагаемый вес плода не больше 3,7 кг.
Специалисты никогда не порекомендуют рожать естественным путем,
если для физиологических родов есть препятствия:
• если с момента операции прошло менее 2-х и более 8 лет;
• если операция была плановой по причине узкого таза, миопии, сердечно-сосудистых заболеваний женщины;
• если на матке 2 рубца и более, оставшиеся от других операций.
В перечисленных случаях вторые роды должны пройти, как и первые, — путем операции кесарева сечения.
Физиологические роды с одним рубцом на матке сегодня готовы принять в каждом роддоме столицы. Но так как проведение таких родов сопряжено с определенными рисками, роженице будет уделено особое внимание врачей.
Возможности родильных домов Москвы позволяют в случае необходимости экстренно оказать женщине необходимую помощь. Обезболивание и отсутствие акушерской агрессии — обязательные условия в тактике ведения таких родов. Стимуляция родов при наличии рубца на матке не проводится.
Залогом безопасности мамы и малыша является соблюдение двух правил:
Тотальный контроль
Процесс родов проходит с подключением непрерывного мониторинга сердечной деятельности плода (КТГ): никакое отклонение от нормы не останется без внимания.
Оперативное реагирование
Даже если ситуация в родильном боксе осложнится, врачи всегда готовы к тому, чтобы незамедлительно оказать помощь роженице и малышу.
Что такое состоятельный рубец на матке
Пластика несостоятельного рубца на матке
Кесарево сечение является одной из самых распространённых акушерских операций. За последние несколько десятилетий частота кесарева сечения в России увеличилась более чем в два раза и составляет около 24 %. Увеличение количества этих операций происходит в основном за счёт крупных акушерских стационаров и перинатальных центров, где концентрируются женщины с наиболее тяжёлой акушерской патологией, высоким материнским и перинатальным рисками. Рост числа операций кесарева сечения связан с тем, что эта операция снижает перинатальный риск, а по некоторым данным детский и материнский травматизм. Также кесарево сечение упрощает родоразрешение в сложных акушерских и пограничных ситуациях. Но увеличение количества операций кесарева сечения в России и в мире имеет и определённые отрицательные стороны. В первую очередь – это увеличение количества женщин репродуктивного возраста, имеющих рубец на матке. А по статистике около 30 % женщин, которым выполнялось кесарево сечение, планируют ещё беременности в будущем. В связи с этим особо актуальным является вопрос состоятельности рубца на матке после кесарева сечения, влияние состояния рубца на течение последующих беременностей и родов. Поэтому крайне важной проблемой на сегодняшний день является несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения.
Что такое несостоятельность рубца на матке?
Рубец на матке после кесарева сечения (как и после других операций на матке – миомэктомии, метропластики) может быть состоятельным или несостоятельным. Состоятельный рубец имеет адекватную толщину и не содержит каких-либо полостей. Такой рубец достаточно эластичен и может растягиваться и выдерживать нагрузку во время беременности и родов. Несостоятельный рубец отличается небольшой толщиной, формированием углублений (ниш), большим содержанием соединительной ткани. В литературе существует множество терминов, описывающих несостоятельный рубец на матке: неполноценный рубец, дефект рубца после кесарева сечения, истмоцеле, ниша после кесарева сечения.
Чем опасен несостоятельный рубец на матке?
Беременность при несостоятельном рубце на матке сопряжена с риском разрыва матки во время беременности и в родах, аномальным прикреплением плаценты (вращение). Также описана перфорация матки в области ниши при введении в полость матки внутриматочной спирали.
Почему формируется несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения?
Адекватное заживление шва на матке и формирование полноценного рубца после кесарева сечения – это один из основных вопросов этой операции. На процесс заживления шва на матке влияет множество факторов.
Можно выделить следующие факторы риска формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения:
Из всех перечисленных факторов формирования несостоятельного рубца на матке основным является эндометрит (воспаление матки). У женщины послеродовый период протекают на фоне физиологического снижения иммунитета, поэтому в послеродовом периоде значительно легче возникают различные инфекционно-воспалительные заболевания (эндометрит, мастит). А после кесарева сечения на это «накладываются» факторы риска инфекционных осложнений, такие как наличие шва на матке, отёк и ишемия (недостаточное кровоснабжение) тканей в зоне шва, наличие шовного материала. Поэтому частота эндометрита после самопроизвольных родов составляет в среднем 5 %, а после кесарева сечения – 15 %.
Как формируется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?
Ранняя несостоятельность швов на матке, возникающая на фоне прогрессирующего острого послеродового эндометрита, может проявиться возникновением тазового перитонита (острое воспаление тазовой брюшины вследствие поступления инфицированного содержимого полости матки через несостоятельный шов в полость малого таза). В большинстве же случаев с острым эндометритом удаётся справиться, но воспалительный процесс в области шва может принять подострое (торпидное) течение, что приводит к замедлению заживления шва на матке и в итоге к формированию так называемой поздней несостоятельности рубца. Современная ситуация осложняется тем, что эндометрит у большинства больных после кесарева сечения изначально имеет подострое, скрытое течение, приводящее к поздней диагностике.
Как проявляется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения вне беременности?
Взаимосвязь между несостоятельностью рубца и гинекологическими симптомами у небеременных женщин была установлена относительно недавно. Ниша в области рубца на матке может проявляться обильными и длительными менструациями, длительными мажущими кровяными выделениями перед менструацией и после менструации, болезненными менструациями (дисменорея), болями при половом контакте (диспареуния). Считается, что основная причина нарушений менструального цикла – это скопление менструальной крови в нише и нарушение контрактильной (сократительной) способности матки, которые приводят к возникновению постменструальных кровяных выделений и боли.
Какое обследование необходимо для выявления несостоятельного рубца на матке?
Беременность у женщин с оперированной маткой (после кесарева сечения) должна быть планируемой и требует проведения прегравидарного обследования и подготовки. Оценка состоятельности рубца на матке после предыдущего кесарева сечения является одним из основных вопросов. Диагностика несостоятельности рубца на матке всегда сложна и требует использования комплекса инструментальных исследований.
Ультразвуковое исследование является важным методом оценки течения репаративных процессов и оценки состоятельности рубца оперированной матки. Ультразвуковые критерии полной несостоятельного рубца на матке: полный или почти полный (истончение миометрия до 2 мм и менее) дефект миометрия в виде ниши в проекции рубца на матке. При частичной несостоятельности определяются ниши меньшего размера, захватывающие только часть рубца, полости в толще рубца на матке, неоднородность рубца и снижение кровотока (васкуляризации) в области рубца, что указывает на наличие рубцовой ткани.
Более информативно использование гидросонографии, поскольку при этом методе диагностики лучше визуализируется полость матки и ниша в области рубца. Гидросонография – то ультразвуковое исследование матки, совмещённое с контрастированием полости матки физиологическим раствором. Метод исследования позволяет определить глубину ниши и минимальную толщину стенки матки (миометрия) с области ниши.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза является достаточно перспективным методом оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения. МРТ позволяет точно определить размеры ниши и толщину стенки матки в области рубца, оценить состояние околоматочной клетчатки и выраженность рубцового процесса в пузырно-маточном пространстве после перенесённого кесарева сечения.
При обнаружении несостоятельности рубца на матке или подозрении на неё по данным ультразвукового исследования показано выполнение гистероскопии. Это эндоскопический метод исследования, при котором врач с помощью специального оптического инструмента (гистероскопа), введённого чрез канал шейки матки осматривает полость матки. Гистероскопию необходимо выполнять в первую фазу менструального цикла, когда тонкий эндометрий позволяет оценить состояние подлежащий тканей в области рубца. При несостоятельности рубца отмечают наличие ниши, втяжения в области рубца. Часто отмечают обеднение сосудистого рисунка и белесоватый цвет рубцовых тканей, что свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента. Иногда можно обнаружить остатки шовного материала и эндометриоидные кисты в области рубца.
Как лечить несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?
При наличии неглубокой ниши по данным ультразвукового исследования и гистероскопии, наличие жалоб на болезненные менструации и постменструальные мажущие кровяные выделения возможно выполнение гистерорезектоскопической резекции ниши. Это эндоскопическая операция, которая выполняется с помощью оптического инструмента – гистероскопа, совмещённого с электрохирургическим инструментом в виде петли, с помощью которой срезают рубцовые края ниши, дела их более пологими. Это приводит к улучшению оттока менструальной крови из ниши в области рубца и уменьшению болезненности менструаций.
При полной несостоятельности рубца на матке, наличии жалоб и для предупреждения осложнений при планируемой беременности и в родах показано выполнение пластики рубца на матке вне беременности. Эта операция также называется метропластикой. Операция может быть выполнена лапаротомным (открытым), лапароскопическим или влагалищным доступом. Каждый доступ имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Но смысл выполняемой операции один – отделить мочевой пузырь от шейки матки, выделить зону рубца на матке, иссечь рубцовую ткань и ушить дефект матки. При формировании полноценного рубца на матке проходят жалобы на нарушения менструального цикла и появляется возможность планировать беременность с меньшими рисками (беременность в нише, вращение плаценты, разрыв матки по рубцу при беременности и в родах).
Какие осложнения возможны при операции пластики рубца на матке?
После кесарева сечения всегда возникает рубцово-спаечный процесс в области пузырно-маточного пространства. Если после кесарева сечения возникает эндометрит и несостоятельность рубца на матке, это часто сопровождается формированием более выраженных рубцов в пузырно-маточном пространстве, плотному прикреплению задней стенке мочевого пузыря к области рубца на матке. При последующей операции пластики рубца на матке это может стать причиной травмы мочевого пузыря. Если повреждение мочевого пузыря распознано во время операции, то необходимо ушить дефект стенки мочевого пузыря двухрядным швом и дренировать мочевой пузырь уретральным катетером в послеоперационном периоде в течение 7 – 10 дней для предотвращения формирования пузырно-маточного свища.
Через какое время после операции возможна беременность?
Обычно после операции проводится амбулаторное наблюдение за пациенткой, выполняется ультразвуковое исследование малого таза через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. При формировании полноценного рубца на матке беременность планируется через 9 – 12 месяцев после операции.
Размещено в категории: Реконструктивная репродуктивная хирургия
Несостоятельный рубец на матке: риски и последствия
По утверждению ВОЗ, частота кесаревых сечений свыше 10% не приводит к уменьшению материнской и перинатальной смертности. Тем не менее, в большинстве стран мира этот показатель значительно выше. В связи с этим растёт и количество осложнений, в том числе, становится больше несостоятельных рубцов на матке.
Несостоятельный рубец на матке опасен не только такими грозными осложнениями во время беременности, как разрывом матки и аномальным прикреплением плаценты, но также является и фактором бесплодия: скапливающаяся кровь в нише может снижать подвижность сперматозоидов, оказывать токсический эффект на эмбрион, нарушать рецептивность эндометрия и состав микробиоты.
В большинстве случаев несостоятельный рубец на матке бессимптомный, то есть, никаким образом себя не проявляет и является УЗ находкой. Однако, у некоторых пациенток есть жалобы на кровянистые выделения, болезненность месячных, боли внизу живота, в области рубца, бесплодие.
Факторы риска
Диагностика
Если женщина планирует беременность, то лечение несостоятельного рубца на матке исключительно хирургическое. Проводят лапароскопию, иссекают рубцовую ткань и заново накладывают шов. У большинства пациенток (более 90%) после такой операции формируется состоятельный рубец. Заодно лапароскопия позволяет оценить состояние маточных труб, а в некоторых случаях восстановить их проходимость. Также во время операции у хирурга есть возможность рассечь спайки, коагулировать и иссечь очаги эндометриоза, удалить миому.
После пластики рубца планировать беременность рекомендуют не ранее, чем через 3–6 месяцев, а рожать путём планового кесарева сечения.
Что такое состоятельный рубец на матке
На современном этапе развития медицины отношение врачей к ведению беременности и родам у беременных с рубцом на матке кардинально изменилось по сравнению с тем, что было 10-15 лет назад.
Наличие рубца на матке не является противопоказанием для беременности. Более того, врачи акушеры-гинекологи перестали «бояться» вести беременности с рубцом на матке, а врачи акушерских стационаров перестали «бояться» вести роды у таких рожениц.
Почему же произошел переворот в сознании врачебного сообщества, и оно изменило своё отношение к рубцам?
Проведём небольшой экскурс в историю…
Практически до середины 90-х годов, что в крупных роддомах, что в акушерских отделениях ЦРБ на утренних конференциях докладывались единичные роды путем кесарева сечения из всего массива родов за сутки. И показания к кесареву сечению дежурным врачам нужно было тщательно обосновать, а если у дежурного врача несколько кесаревых за месяц, то заведующий отделением ставил вопрос о квалификации данного врача. Всё было очень серьёзно: низкий показатель кесаревых сечений, высокий показатель родов через естественные родовые пути, низкий показатель осложнений у рожениц и…довольно высокий показатель младенческой смертности. Но в структуру младенческой смертности входил очень высокий процент смертей детей, родившихся с пороками развития. В те года они никак не выявлялись: аппараты УЗИ были единичные даже в крупных роддомах, они не позволяли выявлять множество пороков развития, опытные врачи ультразвуковой диагностики были также единичными.
Поэтому, если из показателей младенческой смертности тех лет вычесть смертность у детей, родившихся с пороками развития, то мы получим те же показатели, что и сейчас.
У врачей того периода была оправданная акушерская выдержка и интуиция ведения родов, основанная на классическом акушерстве. Немаловажным был тот факт, что рождаемость в те времена была высокой, и врачи знали, что, если у женщины после родов рубец на матке, то беременность будет проблемной, и последующие роды возможны только оперативным путем. Был высокий показатель разрыва матки по рубцу во время беременности и в родах, и поэтому в подавляющем большинстве роддомов по стране роды с рубцом на матке проводились путем операции кесарева сечения в плановом порядке. В роды таких беременных даже не пускали. Это происходило из-за того, что тогда стенка матки ушивалась кетгутом, и иногда на этот шовный материал возникала аллергическая реакция в области сшитых тканей матки, а воспаление не способствовало хорошему заживлению тканей, и такие рубцы во время беременности истончались до критического предела и расходились\разрывались, что приводило к трагическим ситуациям.
Затем, с середины 90-х годов прошлого столетия произошло несколько моментов, которые повлияли и на беременных, и на врачебное сообщество акушеров-гинекологов.
Началось массированное «обучение» наших врачей западными специалистами своим стандартам оказания помощи беременным женщинам. Но эти «стандарты» и «обучение» нам насаждались только узконаправленные! Учитывая тяжёлое финансовое состояние людей того периода времени и врачей в частности, мы воспринимали это обучение как дух нового времени, как новые возможности в медицине, как возможность общения с коллегами из других стран.
Бесчисленные конференции и съезды мировых лидеров в акушерстве и гинекологии в России, причём практически во всех областных центрах, чтобы обучить наших «неумелых, незнающих, малоумных» врачей, исповедующих классическое акушерство, новым методикам и возможностям быстрого родоразрешения кесаревым сечением.
Показания для кесарева сечения были расширены до абсурда, их можно было подогнать под любую акушерскую ситуацию, под любую роженицу, под возможности любого врача гинеколога!
Зачем врачу уделять внимание и следить за процессом родов в течение долгого времени (от 4 до 15 часов), когда за 20-30 минут можно всё сделать, и заниматься любым следующим процессом. Классическое акушерство отошло даже не на второй план, и постепенно стало забываться… Мало того, молодые доктора, приходящие из института, видели донельзя усеченную модель поведения врача акушера-гинеколога, и в дальнейшей своей практике применяли весьма ограниченный запас знаний и умений.
Сейчас предпринимаются значительные усилия для переобучения таких докторов навыкам классического акушерства. Но, то, что прививалось годами, трудно изменить за несколько месяцев, здесь нужно больше времени.
За почти 20 лет такой «работы» мы получили огромное количество женщин с рубцами на матке, которые могли бы рожать не двоих детей, а гораздо большее количество детей. По статистике число женщин с рубцом на матке, решивших родить второго ребенка, на 30% меньше женщин, родивших ребенка естественным путем. По поводу рождения третьего ребенка задумываются лишь 10% женщин с рубцами на матке.
Обычно после третьего кесарева сечения производилась перевязка маточных труб (стерилизация), а довольно часто стерилизация проводилась и после второй операции, согласия на это никто у женщин не спрашивал. Такая ситуация привела к значительному снижению рождаемости в нашей стране.
Попробую сформулировать вопросы, которые наиболее часто задают женщины с рубцами на матке, и ответить на них.
«Можно ли беременеть, если у меня есть рубец на матке, и не будет ли это опасно для моего здоровья?»
Рубец на матке не является противопоказанием для вынашивания беременности. Беременность не представляет угрозы для здоровья у женщины с рубцом на матке, потому что последние 15 лет для сшивания тканей во время операции используется синтетический материал, не вызывающий аллергических реакций в тканях. Соответственно не будет воспаления в области рубца, и заживление тканей будет хорошим при условии, что послеродовый период был гладким. Если в послеродовом периоде случилось воспаление матки с повышением температуры тела, отсроченная выписка из роддома более недели, не по причине задержки выписки ребенка, то по поводу следующей беременности нужно будет проконсультироваться с опытным врачом. Ведь воспалительные изменения в матке приводят к нарушениям процессов заживления тканей в области рубца, что в конечном итоге ведёт к преобладанию в этом месте соединительной ткани над мышечной. Соединительная ткань не так растягивается во время роста матки при беременности, как мышечная, соответственно она не такая эластичная, и во время родов через естественные родовые пути соединительная ткань, преобладающая в области рубца, может не выдержать чрезмерных нагрузок и «разорваться». На самом деле биомеханизмов, приводящих к разрыву матки в области рубца, довольно много, но суть от этого не изменится, разрыв матки – это грозное осложнение родов, требующее незамедлительного хирургического вмешательства и дальнейших медицинских мероприятий.
«Можно ли рожать через естественные родовые пути, если предыдущие роды закончились операцией кесарева сечения?»
Однозначно ответить на этот вопрос нельзя, тем более, если женщина не беременна, а, чаще на него можно ответить только в 3 триместре беременности за 2-3 недели до родов.
Объясню почему…
Роды через естественные родовые пути у беременной с рубцом на матке – это ответственный и осмысленный шаг врача и самой женщины. Врач обязательно должен разъяснить беременной все риски и осложнения
с учётом всех имеющихся обследований, консультаций, сопутствующих заболеваний и т.д. И только после этой беседы беременная должна подписать информированное согласие на озвученный ей врачом план родов, в котором обязательно будет строка; «в случае отклонения от нормального течения, роды закончить путём операции кесарева сечения».
Ведь даже, если врач предусмотрел всё, может случиться ситуация, требующая экстренного оперативного родоразрешения, и у врача, да и у роженицы может не оказаться времени на составление и подписание каких-либо документов. Всё должно быть оговорено, составлено и подписано заблаговременно.
Осложнения и состояния во время беременности, при которых не возможны роды через естественные родовые пути у беременной с рубцом на матке:
1. Вращение и приращение плаценты в области рубца.
Это состояние, когда плацента, прикрепляясь в области рубца, врастает своими тканями в мышцу матки или прорастает её. Здесь потребуется специальная подготовка до и вовремя операции, врачи с опытом проведения таких операций, да и сама операция будет не только кесарево сечение.
2. В сроках 36-37 недель беременности проводится ультразвуковое исследование рубца с допплерометрией для выявления наличия мышечной ткани в области рубца.
Такое исследование позволяет провести функциональную оценку рубца для возможности проведения естественных родов. Если в области рубца мышечная ткань отсутствует, то роды возможны только оперативным путём!
И никакая толщина рубца, даже если она измерена правильно, не даёт возможности оценки прогноза родов. К сожалению, этот атавизм врачебной практики ещё прочно сидит в головах врачей, особенно в женских консультациях, и они достаточно часто гоняют беременных на УЗИ измерить толщину рубца.
3. Тяжёлая преэклампсия. Это грозное осложнение второй половины беременности, характеризующееся повышением давления более 160\100 мм.рт.ст, белком в моче более 3 г\л, неврологической симптоматикой, изменениями показателей в анализах крови. А если ещё есть рубец на матке, то роды будут только оперативные.
4. Наличие костных изменений в малом тазу в результате заболеваний костной ткани, переломов, травм, тяжёлой формы симфизита.
«Если я соглашусь\хочу рожать естественным путём, то какие осложнения могут быть во время родов?»
«Как проверить после естественных родов с рубцом на матке, что у меня нет разрыва матки?»
Проверить это очень легко – проводится УЗИ рубца прямо в родзале, которое подтверждает целостность рубца. При каких-то сомнениях врача, проводится под наркозом ручное обследование полости матки, которое на 100% гарантирует целостность матки.
В конце хочу обратить внимание на тот факт, что при самостоятельных родах при рубце на матке, женщины чаще соглашаются на последующие беременность и роды. У них уже есть положительный опыт и самое главное уверенность в своих силах и опыте врача. Такие женщины на роды всегда возвращаются к «своему» врачу, который провел предыдущие роды естественным путём. Это огромное доверие!
Я твёрдо убеждён, что все конфликты между врачом и пациентом происходят от недостатка информации, которую врач должен донести до пациента в полном объёме, возможно, даже не один раз.
Статью подготовил Понкрашкин Александр Валентинович, руководитель отделения пренатальной диагностики Немецкой семейной клиники
