Восстановление легких после коронавируса
Восстанавливаются ли легкие после COVID-19? Да. Но нужно не пропустить сроки реабилитации и серьёзно отнестись к рекомендациям врача.
Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, недостаточно изучена, однако ясно, что она наносит вред всем органам и тканям человека. Вирус проникает в организм через слизистые оболочки носа, глаз, глотки. Первые симптомы появляются на 2-14 день. Обычно это повышение температуры выше 37.5 градусов Цельсия, насморк, потеря обоняния, сухой кашель, послабление стула, слабость и головная боль. На 6–10 сутки от момента появления первых симптомов могут начать беспокоить одышка, боль в груди, усиление кашля. Это тревожные симптомы, говорящие о поражении легких и требующие проведения дополнительного обследования: компьютерной томографии легких, измерения насыщения крови кислородом (сатурации).
Легкие после COVID-19
Попадая в организм человека через слизистые оболочки дыхательных путей SARS-CoV-2 вызывает мощнейшую воспалительную реакцию. Активируются иммунные клетки, вырабатывается колоссальное количество воспалительных веществ (воспалительных цитокинов). Интенсивность этой реакции скорее всего обусловлена генетически. Именно интенсивностью воспалительной реакции и определяется тяжесть поражения легочной ткани по данным исследований. В легочной ткани поражение при COVID-19 обусловлено как поражением самих альвеол (в которых происходит газообмен и кровь насыщается кислородом из воздуха) нашими собственными иммунными клетками так и поражением легочных сосудов, оплетающих альвеолы. Степень поражения легких можно определить при помощи КТ (компьютерной томографии).
Таблица 1. Поражение лёгких при COVID-19
Процент поражения легочной ткани
Поражена часть лёгкого. Небольшое затруднение дыхания.
ГАСТРИТЫ
Гастрит — это воспаление СОЖ в ответ на ее повреждение. Выделяются три основных морфологических вида гастритов: острый, хронический и особые (специальные) формы. Они различаются по локализации патологического процесса, морфологической форме и патогенетическим связям, а также по этиологии, если она известна.
Международная классификация гастритов, именуемая «Сиднейской системой» (1990), основана на гистологических и эндоскопических критериях и является наиболее приемлемой (табл.
Критериями деления гастритов на легкую, среднюю и тя-желую форму являются 5 основных признаков: воспаление, активность, атрофия, кишечная метаплазия, степень обсеме- ненности СО НеЛсоЬааегру1оп.
Выраженность воспаления характеризуется количеством воспалительных клеток (лимфоцитов, плазмоцитов и др.), определяемых в собственной пластинке СОЖ. О степени активности воспаления судят по нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки и межэпителиальных пространств СОЖ. Отмечено, что, в отличие от НР ассоциированного га-стрита, аутоиммунный — всегда неактивный.
Атрофия характеризуется утратой желудочных желез независимо от воспаления. Она имеет достоверную связь с раком желудка и неопределенную с язвенной болезнью желудка.
Кишечная метаплазия при гастрите выявляется довольно часто, в том числе и при гастрите, ассоциированном с язвой и раком. Однако кишечную метаплазию не всегда можно рассматривать в качестве предракового изменения СОЖ.
По количеству НР, определяемых в гистологическом пре-парате при окраске их по Гимзе и по Граму, судят о степени обсеменснностн СО этими микроорганизмами. Основные морфологические изменения (воспаление, активность, атро-фия, метаплазия) и обсеменение НР оценивают полуколиче- ственно как слабые (легкие), умеренные (средние) и тяжелые. Выраженность других изменений, таких как содержание слизи в клетках, дистрофию эпителия, гиперплазию, отек, эрозии, фиброз или васкуляризацию, а также особые формы, определяемые по специфическим признакам (гранулемы, эозино- Тип Топография Морфология1 Этнология3 Остри й.
)имсртрофичсский. реак гивный Гастрит антрума. Гастрит тела. Гастрит антрума и гсла
(палгастри г) Воспален не.
Немикробная: аутоиммунная, алкогольная, постр » Клинические Выраженная гастринемия Есть Нет Г ипоацидность Выраженная Любой гид Развитие В ^-дефицитной анемии Есть кислотности, но не ахяор-
Нет Сочетание с язвенной болезнью Не выявлено Часто Малигиизация Крайне редко
ной инфильтрацией эозинофилами, причем не только СО, но и других слоев стенки желудка. Наряду с инфильтрацией отмечают отек и полнокровие.
Гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие) может приводить к потере МТ в связи с потерей белка в результате диареи, сопровождающейся болями в эпигастрии, тошнотой. Основной морфологический признак — гигантские складки, напоминающие извилины головного мозга, обычной находкой является обильная вязкая слизь, покрывающая складки. При гистологическом исследовании находят обычно резко утолщенную за счет удлинения ямок СО, особенно в области свода и тела желудка. Ямки выглядят извитыми, часто — расширенными, с просветом, заполненным слизью. Преобладают слизепродуцирующие клетки и железы, транеформи рован ные в кисты.
Частыми симптомами являются: боли в подложечной области, возникающие вскоре после еды, нередко рвота, диарея, потеря МТ, анорексий. Характерны: гипопротеине- мня, снижение секреции соляной кислоты. Гипертрофические складки СОЖ, выявляемые при контрастном рентгенологическом исследовании, должны быть отдифференцированы от лимфомы.
Наряду с болезнью Менетрие гипертрофирование складки желудка, нерасправляющиеся при инсуфляции воздуха во время эндоскопического исследования, могут быть связаны с многими заболеваниями (лимфома, аденокарцинома, синдром Золлингера—Эллисона, лимфоцитарный гастрит, эозинофильный гастрит, кистозный гастрит, сосудистая эктазия, саркома Калоши, варикозно-расширенные вены). Утолщение складок слизистой оболочки желудка (гранулематозный гастрит) встречается также при некоторых системных заболеваниях (болезнь Крона, саркоидоз, гистоплазмоз, к ндидоз, актин ом икоз, бластомикоз и др.). Иногда в результате пери- васкулярной плазмоцитарной инфильтрации стенкк же у^са у больных диагностируется вторичный сифилис или имеет место диссеминация микобактериями туберкулеза. Аналогичные изменения в стенке желудка нами наблюдались при системном мастоцитозе. И только в результате сопоставления результатов эндоскопического, ультразвукового сканирования стенки желудка, патогистологии биоптатов и других данных удается диагностировать заболевание и определить адекват-ную терапию.
Лимфоцитарный (хронический) гастрит характеризуется выраженной избирательной лимфоцитарной инфильтрацией эпителия СО желудка. При эндоскопическом исследовании выявляются узелки, утолщенные складки и эрозии, в основном в теле желудка.
Хроническим дистальный дуоденит нередко сопутствует ЖКБ, панкреатиту и др\ тим болезням органа у пищеварения и, как правило, связан с микробной кон гаминанией СО ДП К.
Иногда для обоснования диагноза ХД необходимы дина-мическое наблюдение, анализ клинических и ллоорлорно- инструменталыIы\ данных, пключая гаегродуоленоскопию с биопсией, комплексное исследование желчевы-шдяашх пу-тей, поджедулочной железы и кишечника.
Лечение больных определяется вариантом дуоденита.
В случае если у больного геликобактерным дуоденитом выявляется высокая кислотность и имеется язвенноподобный вид диспепсии, то целесообразно применить тройную терапию (ранитидин или фамотидин + антибиотик + метронидазол, омепразол (лосек) или ланзопразол + метронидазол + анти-биотик, омепразол (лосек) или ранитидин + де-нол и антибиотик). Дозы и режим лечения см. в соответствующем разделе.
При дуоденитах, связанных с микробной контаминацией СО ДПК, наряду с лечением основного и сопутствующего заболеваний (если они имеются), первостепенное значение имеет ликвидация микробного обсеменения в верхних отделах пищеварительного тракта. Этим больным проводятся курсы антибактериальной терапии (см. соответствующий раздел).
При лямблиозных и гельминтозных дуоденитах необходимо провести противолямблиозное или противогельминтозное лечение (см. соответствующий раздел).
Антациды часто не дают стойкого улучшения, но могут быть применены в сочетании с прокинетиками в качестве симптоматического лечения. С этой целью чаще используются алюминийсодержащие препараты (маалокс, фосфалюгель, гастерин-гель, альмагель, акт ал, протаб), а из прокинетиков — домперидон (мотилиум и другие синонимы), цизаприд (коор- динакс), а также сульпирид (эглонил, догматил и другие синонимы) и дебридат (тримебутин). Антациды также иногда могут быть использованы в качестве монотерапии или в сочетании с антисекреторным препаратом, особенно с гастроце- пином или с блокатором Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) для быстрого купирования симптома.
При неврастеническом синдроме, часто сопутствующем ХД, на короткий период назначают седативные средства (настойка или экстракт валерианы) и транквилизаторы (элениум, тазепам, мепробамат, седуксен), оказывающие успокаивающее влияние на ЦНС.
Безобидная «заплатка» – гетеротопия слизистой желудка
Гетеротопия слизистой желудка теории возникновения
Наличие гетеротопической слизистой оболочки желудка как аберрантного эпителия желудка в проксимальном отделе пищеводе впервые было описано в 1805 г. Schmidt при аутопсии. О других зонах гетеротопии слизистой оболочки желудка были сообщения с расположением их в 12- перстной кишке, тонкой кишке, пузырном протоке, желчном пузыре, прямой кишке и анусе. Гетеротопия слизистой желудка в пищеводе в иностранной литературе часто обозначается образно «inlet patch» (заплатка в устье) и чаще всего встречается в заперстневидной области (посткрикоидной части) пищевода на уровне или чуть ниже верхнего сфинктера пищевода. Эктопическая слизистая оболочка также может быть найдена в других частях, включая дистальную часть пищевода. Существуют три теории происхождения гетеротопии, включающие врожденное происхождение, метапластическую трансформацию и разрыв кист желез пищевода. В литературе общепризнано происхождение очагов гетеротопии как врожденная аномалия. С момента развития пищевода на 24-й неделе беременности плоскоклеточная выстилка замещает цилиндрическую выстилку начиная со середины пищевода в обоих направлениях, и это объясняет расположение очагов слизистой оболочки желудочного типа в непосредственной близости от устья пищевода. Предполагают, что эндодермальные клетки первичной кишки обладают способностью на всем протяжении гастроинтестинального тракта дифференцироваться и подвергаться гиперплазии или физическому перемещению эпителия желудка неизвестным науке образом. Другая теория – это приобретенная теория, которая зависит от хронической кислотной травмы, наблюдаемой при пищеводе Барретта. Эта проблема ответственна за трансформацию плоскоклеточной выстилки пищевода в цилиндроклеточную. Другая менее распространенная теория предполагает разрыв ретенционных кист желез проксимального пищевода.
Распространенность гетеротопии слизистой желудка
Распространенность гетеротопии слизистой желудка в шейном отделе пищевода обычно колеблется от 0,1 до 14,5 % по сообщениям, но таковая по данным аутопсии составила до 70%. Расхождение между ретроспективными и перспективными исследованиями является четким свидетельством того, что ретроспективные данные включают эндоскопию, в которые очаги гетеротопии часто игнорировались или пропускались. Относительно высокая распространенность очагов гетеротопий в некоторых исследованиях по сравнению с другими может быть объяснена особым интересом некоторых эндоскопистов, которые намеренно ищут эти изменения. Несмотря на то, что данное состояние в основном протекает бессимптомно и обнаруживается случайно во время оценки других желудочно-кишечных жалоб, в редких случаях пациенты описывают боль и дисфагию. Ощущение комка в горле, хрипота, одинофагия, дисфагия или ожог ротоглотки (при регургитации) могут быть симптомами, которые возникают в 6,2-20% случаев. Эти симптомы обычно относятся к выбросу кислоты, которая продуцируется очагом гетеротопии слизистой желудка. Удалось проследить на почти 0,5 млн. случаях, что дисфагия или одинфагия, регургитация и ком в горле были значительно более распространены у пациентов с очагами гетеротопии в области шейного отдела пищевода. Сообщается, что большинство симптомов были легкими.
Диагностика гетеротопии слизистой желудка
Трудно обнаружить гетеротопическую слизистую оболочку желудка во время плановой эндоскопии. Эндоскопист должен знать об этом поражении, находящегося в районе верхнего сфинктера пищевода. Не было никакой корреляции обнаружения очагов с использованием седации. При эндоскопии поражение проявляется пятном чаще всего на боковых или задних стенках в нескольких сантиметрах дистальнее верхнего пищеводного сфинктера «лососевого» цвета, круглой или овальной формы с плоской, слегка приподнятой или вдавленной поверхностью и может иметь приподнятые края. Поражение будет чаще обнаруживаться при медленном вытаскивании эндоскопа через область верхнего сфинктера пищевода. Сокращения верхнего сфинктера пищевода во время эндоскопии затрудняют осмотр и биопсию этой области. Очаги распознаются на расстоянии от 16 до 21 см от резцов. Окончательный диагноз гетеротопии слизистой желудка подтверждается с помощью биопсии. В исследованных биоптатах наиболее частым гистологическим типом является кислотопродуцирующий или кардиальный тип слизистой оболочки желудка, за ними следует слизистая антрального и смешанного типа желудка. Биопсии из малых очагов гетеротопии чаще содержат слизистую оболочку кардиального типа, в то время как биопсия из более крупных очагов чаще состояла из слизистой оболочки тела. На границе между цилиндрическим эпителием и плоскоклеточного покрытия пищевода преобладающим типом цилиндрического эпителия был кардиальный. В непосредственной близости от границы гетеротопии в пределах плоского эпителия часто наблюдаются желтые пятна. Они содержат фокусы цилиндрического эпителия, расположенного под плоским эпителием пищевода, определяемые некоторыми патологами как собственно пищеводные железы. Примечательно, что эти желтые пятна похожи на эпителий, прилегающий к зубчатой линии пищеводно-желудочного перехода. Известно, что подслизистые железы пищевода сгруппированы на обоих концах пищевода. Убедительная, хотя и недоказанная концепция заключается в том, что такие очаги представляют собой предшественник цилиндрической метаплазии пищевода. Согласно этой концепции, внутриэпителиальные кисты разрываются и обнажаются на поверхность для построения цилиндрической метаплазии.
Интересная статистика
Takeji с соавт. сообщили, что эктопическая слизистая оболочка желудка в пищеводе встречается чаще у мужчин, чем у женщин. Существует незначительная тенденция к более высокой распространенности очагов гетеротопии в возрасте между 50 и 70 лет по сравнению с молодым и пожилым возрастом. По литературным данным чаще обнаруживается один очаг, но может быть и несколько очагов в непосредственной близости от других.
Клиническое значение очагов гетеротопии в основном связано с кислотными осложнениями и новообразованиями. Воспалительные и патологические изменения как атрофия, кишечная метаплазия, дисплазия и карцинома, даже ангиодисплазия были обнаружены в этих поражениях. Стриктура, эрозия, изъязвление, кровотечение, кистозная дилатация желез, фиброз, кишечная метаплазия, мембрана, перфорация, трахеоэзофагеальный свищ и полипы описаны в литературе как осложнения гетеротопической слизистой оболочки желудка. Сообщалось о кишечной метаплазии, ассоциированной с возникновением аденокарциномы в очаге гетеротопии слизистой желудка в шейном отделе пищевода. Alagozlu и соавт. оценили частоту малигнизации очагов гетеротопии слизистой желудка в шейном отделе пищевода от 0 до 1,56%. Более пятидесяти случаев аденокарциномы, возникших в результате гетеротопии слизистой желудка в шейном отделе пищевода были зарегистрированы в период с 1950 по 2016 год. Тем не менее, нет долгосрочных данных о риске неоплазии, возникающей из кишечной метаплазии в очаге гетеротопии.
Взаимосвязь с другими заболеваниями
Взаимосвязь гликогенного акантоза и гетеротопии пока не определена. Гликогенный акантоз – это небольшие дискретные возвышения в слизистой оболочке пищевода. Известно, что гликогенный акантоз является распространенным заболеванием, его частота составляет 3,5%, и может быть связан с рефлюксным эзофагитом.
Эктопическая слизистая оболочка желудка является идеальным местом для колонизации хеликобактера с позитивным его обнаружением до 86%, если HP представлен в желудке. Хотя роль НР в очагах гетеротопии остается неясной, тем не менее определено, что хеликобактер может вызывать гистологические изменения подобные таковым в слизистой оболочке желудка.
Взаимосвязь гетеротопической слизистой оболочкой желудка и пищеводом Барретта
Взаимосвязь между гетеротопической слизистой оболочкой желудка и пищеводом Барретта остается противоречивой. Имеются также сообщения о том, что гетеротопия связана с повышенным риском для пищевода Барретта. Пищевод Барретта является приобретенным предраковым поражением, а происхождение клеток, вероятно, затрагивает мультипотентные стволовые клетки. По некоторым отчетам почти у половины всех пациентов с очагами гетеротопии параллельно имеется и пищевод Барретта. Хотя распространенность очагово гетеротопии была выше у пациентов с доминирующими симптомами рефлюкса, грыжей пищевода, рефлюкс- эзофагита или пищевода Барретта, чем у пациентов без этих состояний, эти отношения не были статистически значимыми. Значимой была только более высокая распространенность очагов гетеротопии у пациентов с цилиндрически высланным пищеводом (CLE) длиной не менее 0,5 см и любым цилиндрическим эпителием по гистологии (р = 0,02, коэффициент шансов 2,1). Не было существенной корреляции между степенью рефлюкс-эзофагита и наличием очагов гетеротопии, ни между длиной CLE и наличием гетеротопии, ни между длиной CLE и максимального диаметр очагов гетеротопии.
В разных рекомендациях существуют противоречивые определения в отношении гистопатологической верификации пищевода Барретта. Некоторые рекомендации рассматривают наличие кишечной метаплазии как обязательное, тогда как другие требуют только цилиндроклеточного эпителия. Показано, что слизистая оболочка кардиального типа в нижнем отделе пищевода является приобретенным типом слизистой и, вероятно, является предшественником метаплазии кишечника и аденокарциномы. Поэтому следует учесть случаи с эндоскопически обнаруженной выстилкой цилиндроклеточным эпителием в нижнем отделе пищевода (CLE), в которых при гистологической оценке была выявлена только слизистая оболочка кардиального типа, но не метаплазия кишечника. Вот только для этой категории CLE существовала значительная связь с очагами гетеротопии.
Руководство по надзору
К сожалению, из-за низкой заболеваемости и отсутствия информации о прогнозах в настоящее время не выработано консенсусного руководства по надзору за гетеротопиями желудка в шейном отделе пищевода. Случайная идентификация гетеротопии не требует дополнительного специфического лечения, если отсутствуют значительные респираторные симптомы. Эти симптомы следует выявлять путем прямого опроса, если пациент их не сообщает сам. Эти повреждения должны быть оценены гистологическими исследованиями для выявления неожиданных находок или злокачественных новообразований. Никаких предложений по лечению бессимптомных очагов гетеротопии не существует. Облегчение при наличии симптомов приносят ИПП. Вообще считается, что осложнения очагов гетеротопий, такие как стриктуры и мембраны, проводится с помощью повторных дилатаций. Эндоскопическая слизистая резекция (в оригинале – ectomia), абляция и хирургическая резекция показаны для лечения, так же как и попытка радикальной хирургии для успешного лечения дисплазии или злокачественных поражений в очагах гетеротопий слизистой желудка в шейном отделе пищевода.
Очаги гетеротопии следует искать и, если они присутствуют, упоминать в эндоскопических отчетах об этом. Очаг гетеротопии может привести к развитию доброкачественного или злокачественного последствия, хотя и очень редко. Недавние сообщения о случаях аденокарциномы в очаге гетеротопии включают случаи с небольшими и плоскими поражениями. Кроме того, очаги гетеротопии следует отличать от ранней плоскоклеточной неоплазии пищевода, которая также проявляется плоским поражением красного цвета. Высокая распространенность гетеротопии в шейном отделе пищевода по отношению к ограниченному числу опубликованных случаев аденокарциномы, происходящих из них, ставит под сомнение рекомендацию некоторых экспертов относительно получения биопсий для гистопатологии из любого очага гетеротопии. Кроме того, взятие биопсии в проксимальном пищеводе часто провоцирует рвоту или кашель, что делает ее неудобным или даже рискованным подходом. Однако любая нерегулярность слизистой поверхности очага гетеротопии, выявленная при эндоскопическом исследовании, должна побуждать к проведению целенаправленной биопсии.
Источники:
1. Ulrich Peitz, Michael Vieth, Matthias Evert et al. The prevalence of gastric heterotopia of the proximal esophagus is underestimated, but preneoplasia is rare – correlation with Barrett’s esophagus, ВМС Gastroenterology, 2017; 17:87
2.Gurol SAHIN, Gokhan ADAS, Bora KOC et al. Is Cervical Inlet Patch Important Clinical Problem? Int J Biomed Sci. 2014 Jun; 10(2): 129–135.
Гетеротопия слизистой оболочки желудка в проксимальном отделе пищевода: исторический ракурс и современный взгляд
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Гетеротопия слизистой оболочки желудка (СОЖ) в проксимальном отделе пищевода, представляющая собой участки эктопической слизистой, характерной для желудка, по данным аутопсии диагностируется значительно чаще, чем визуализируется эндоскопически, и нередко сопровождается клинической симптоматикой. Обзор посвящен вопросам этиологии и патогенеза гетеротопии СОЖ в проксимальном отделе пищевода, анализу распространенности патологии и клинических проявлений. Представлена современная клинико-патологическая классификация, включающая пять отдельных групп на основе клинических, эндоскопических и гистологических характеристик гетеротопии СОЖ в пищеводе. Рассмотрены данные литературы о связи гетеротопии СОЖ в верхнем отделе пищевода с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта, пищеводом Барретта, а также о ее неопластическом потенциале. Особое внимание уделено вопросам диагностики гетеротопии СОЖ в пищеводе, основанной на прицельном осмотре шейного отдела пищевода с использованием современных возможностей эндоскопической аппаратуры. В статье представлены принципы медикаментозной терапии и эндоскопического лечения симптомных пациентов с гетеротопией СОЖ в проксимальном отделе пищевода. Обзор демонстрирует важность осведомленности клиницистов о данной патологии и мультидисциплинарного подхода к ведению данных пациентов.
Ключевые слова: гетеротопия, слизистая оболочка желудка, верхняя треть пищевода, inlet patch, эзофагогастродуоденоскопия, радиочастотная абляция.
Для цитирования: Долгушина А.И., Хихлова А.О., Олевская Е.Р., Науменко О.В. Гетеротопия слизистой оболочки желудка в проксимальном отделе пищевода: исторический ракурс и современный взгляд. РМЖ. 2021;6:87-92.
Heterotopic gastric mucosa in the proximal esophagus: historical aspect and modern view
1 South Ural State Medical University, Chelyabinsk
2 Chelyabinsk Regional Clinical Hospital, Chelyabinsk
According to the autopsy data, heterotopic gastric mucosa in the proximal esophagus (or inlet patch), which is an area of ectopic mucosa (characteristic of the stomach), is diagnosed more commonly than it is visualized endoscopically, and also is accompanied by clinical symptoms. The article is devoted to the etiology and pathogenesis of the inlet patch, as well as to the analysis concerning the prevalence of pathology and clinical manifestations. The article also presents modern clinical and pathological classification, which includes five individual groups based on the clinical, endoscopic and histological characteristics of the inlet patch. The literature data on the association of inlet patch in the upper esophagus with functional disorders of the gastrointestinal tract (GIT), Barrett’s esophagus, as well as its neoplastic transformation are considered. Special attention is paid to the diagnosis of the inlet patch based on a targeted examination of the cervical esophagus using modern endoscopic equipment. The article presents the principles of drug therapy and endoscopic tr eatment of symptomatic patients with the inlet patch. The review demonstrates the importance of clinicians’ awareness of this pathology and a multidisciplinary approach to patient management.
Keywords: heterotopia, gastric mucosa, upper third of the esophagus, inlet patch, esophagogastroduodenoscopy, radiofrequency ablation.
For citation: Dolgushina A.I., Khikhlova A.O., Olevskaya E.R., Naumenko O.V. Heterotopic gastric mucosa in the proximal esophagus: historical aspect and modern view. RMJ. 2021;6:87–92 (in Russ.).
Введение
Гетеротопия, т. е. атипичная локализация, слизистой оболочки желудка (СОЖ) может встречаться в любом отделе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), включая прямую кишку и желчный пузырь. Гетеротопия СОЖ в верхние отделы пищевода, которая в англоязычной литературе известна под термином «inlet patch», представляет собой островок эктопической слизистой, характерной для желудка, в проксимальном отделе пищевода на уровне верхнего пищеводного сфинктера или дистальнее на несколько сантиметров (рис. 1, 2) [1]. В редких случаях локусы гетеротопии встречаются во всех отделах пищевода [2, 3].
Впервые случай обнаружения в верхнем отделе пищевода желез, содержащих париетальные клетки, описан в 1805 г. патологом Schmidt [1]. Благодаря развитию эндоскопических технологий представление о данной проблеме в настоящее время значительно расширено, однако многие вопросы до сих пор остаются малоизученными. В частности, исследователи значительно расходятся во мнениях о частоте «inlet patch». Так, по данным аутопсий гетеротопия СОЖ в проксимальном отделе пищевода встречается в 0,7–70% случаев [1], по данным эндоскопического исследования частота также колеблется в широких пределах и составляет от 0,1% до 14,5% [4–6].
Сведения об особенностях развития эзофагеальной гетеротопии СОЖ в зависимости от возраста и пола неоднозначны. H. Takeji et al. [1] считают, что с возрастом поражение может регрессировать, и отмечают его большую частоту у лиц мужского пола. Работы других исследователей не демонстрируют существенных возрастно-гендерных различий [7].
Патогенез и патоморфология
Патогенез гетеротопии СОЖ в верхнюю треть пищевода неизвестен. Предложено три гипотезы развития данной патологии. Большинство авторов придерживаются мнения о врожденном происхождении «inlet patch» [8, 9]. На 11-й неделе эмбриогенеза цилиндрический эпителий замещается многослойным плоским, распространяясь в дистальном и проксимальном направлениях со средней части пищевода, при этом проксимальный участок пищевода подвергается трансформации последним [8]. Данную теорию подтверждают следующие факты: во‑первых, при иммуногистохимическом анализе показано, что в локусах гетеротопии имеются клетки, характерные для СОЖ эмбриона [8, 10]; во‑вторых, распространенность гетеротопии СОЖ в верхнюю треть пищевода не увеличивается с возрастом, а, по некоторым данным, чаще встречается у детей [8].
Другая теория предполагает приобретенный характер метапластической трансформации плоскоклеточного эпителия вследствие хронического кислотного воздействия при гастроэзофагеальном рефлюксе, аналогично развитию пищевода Барретта [11].
В качестве еще одного варианта происхождения гетеротопии СОЖ рассматривается разрыв ретенционных кист желез эпителия проксимального отдела пищевода (рис. 3, 4) [12].
Чаще всего эпителий в эктопированном локусе соответствует фундальному и кардиальному гистологическому типам, реже — антральному (рис. 5). В исследовании U. Peitz et al. [6] было отмечено, что кардиальный тип эпителия характерен для небольших гетеротопий, в то время как фундальный тип чаще встречается в гетеротопиях крупного размера. Существенным является то, что «inlet patch» при наличии париетальных клеток может продуцировать некоторое количество кислоты (рис. 6) [13]. Следует отметить, что анатомическая близость к слизистой оболочке гортани и ее высокая чувствительность к кислотному повреждению, даже при слабокислой секреции, могут приводить к появлению симптомов. Кроме того, как было показано, продукция слизи даже в отсутствие кислоты индуцирует ларингофарингеальные симптомы [14]. Гиперацидность также может индуцировать хроническое воспаление и ульцерацию слизистой пищевода, расположенной вокруг участка эктопированной СОЖ, и являться редкой причиной развития стриктур. Морфологически «inlet patch» часто ассоциирован с воспалительной инфильтрацией гранулоцитами и плазматическими клетками. Другие гистологические изменения включают атрофию, метаплазию, дисплазию и аденокарциному [8]. В 2004 г. B.H. von Rahden была предложена классификация, позволившая структурировать морфологические и клинические проявления гетеротопии СОЖ (табл. 1) [2].
Участки гетеротопии могут быть колонизированы Helicobacter pylori (Нр) [4]. Распространенность хеликобактериоза в очагах эктопированной в пищевод СОЖ достигает 82% [11]. Показатели инфицированности, вероятно, коррелируют с распространенностью инфекции Нр в общей популяции. Хотя роль Нр в данной ситуации остается неясной, можно предположить, что он может вызывать изменения, подобные тем, которые наблюдаются в желудке: атрофию, метаплазию, дисплазию и карциному [8].
Диагностика
Основным методом диагностики гетеротопии СОЖ в верхнюю треть пищевода является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией. К сожалению, очаги гетеротопии часто пропускаются во время эндоскопии, поскольку проксимальный отдел пищевода или игнорируется, или осматривается бегло [15]. Вероятно, этот факт и объясняет значительное различие данных о распространенности, полученных на основании аутопсии и эндоскопических исследований. При ЭГДС участки СОЖ в проксимальном отделе пищевода визуализируются как округлые или овальные пятна лососевого цвета, бархатистого вида, чаще одиночные, реже встречаются парные и множественные. Поверхность может быть гладкой или зернистой, плоской или слегка приподнятой. Нечасто эктопированная СОЖ представляет собой участок депрессии слизистой оболочки. Большинство «inlet patch» расположены на боковых стенках, как правило, на несколько сантиметров дистальнее верхнего пищеводного сфинктера (на уровне 16–21 см от резцов). Размеры могут варьировать от микроскопических до 3–5 см (см. рис. 1, 2).
Ряд исследований показывает, что эндоскопия с узкоспектральной визуализацией (NBI) увеличивает частоту обнаружения гетеротопии примерно в 3 раза по сравнению со стандартной эндоскопией белого света (рис. 7) [11, 16]. В исследовании C.L. Cheng et al. [17], включавшем 99 пациентов с гетеротопией СОЖ в верхней трети пищевода, мелкие очаги гетеротопии у 54% обследуемых при использовании узкого спектра выявлены против 17%, обнаруженных в белом свете. Эти результаты позволяют уверенно рекомендовать использование виртуальной хромоэндоскопии для диагностики «inlet patch» [16].
С. Blanco et al. [15] предложили использовать частоту выявления участков гетеротопии в проксимальной части пищевода как критерий качества выполнения эндоскопии верхних отделов ЖКТ по аналогии с критерием adenoma detection rate (ADR) при колоноскопии.
Клинические проявления
Клинические проявления у пациентов с эзофагеальной гетеротопией СОЖ в большинстве случаев отсутствуют. Появление симптомов обусловлено ларингофарингеальным рефлюксом (ЛФР) или осложнениями, связанными с «inlet patch» (перфорации, стриктуры, свищи, а также нео-пластическая трансформация).
Наибольшую сложность для диагностики вызывают пациенты с симптомами, обусловленными ЛФР: дисфагия, одинофагия, регургитация, охриплость голоса, дискомфорт в горле, першение, жжение, хронический кашель, ощущение «кома» в горле [18]. По данным V. Chong et al. [8], клинические проявления присутствуют у 73,1% пациентов с «inlet patch», доминируют жалобы на боль в горле, охриплость и изжогу. В работах J.S. Baudet et al. [19] и O.K. Poyrazoglu et al. [20] при наличии гетеротопии СОЖ у пациентов чаще встречается дисфагия, по данным U. Weickert et al. [21] — рецидивирующая охриплость, дисфагия и изжога. В большом исследовании W.L. Neumann et al. [22], включавшем ретроспективный анализ 487 229 пациентов, подвергшихся эндоскопии, показано, что дисфагия, одинофагия, респираторные симптомы и ощущение «кома» являются наиболее частыми симптомами [22]. В литературе отмечена ассоциация гетеротопии СОЖ в верхние отделы пищевода с хроническими отитами и синуситами, бронхиальной астмой [8]. T. Talih et al. [23] предположили, что гетеротопия СОЖ в верхней трети пищевода могла явиться причиной загрудинных болей у пациента, имитирующих приступ нестабильной стенокардии, нуждающейся в проведении коронарной ангиографии. Большинство исследователей указывают на необходимость дальнейших исследований для изучения потенциальной связи клинических симптомов как с локализацией и/или размерами «inlet patch», так и с морфологическими особенностями гетеротопированной слизистой оболочки [8, 10, 24].
Гетеротопия СОЖ и функциональные расстройства ЖКТ
В настоящее время нет четкой позиции, касающейся характера связи пищеводной гетеротопии СОЖ и функциональных расстройств ЖКТ, прежде всего, функциональной диспепсии и неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Требует уточнения, насколько наблюдаемые симптомы могут быть обусловлены наличием «inlet patch» или отнесены к проявлениям функциональных расстройств. Тем не менее у определенных категорий пациентов информирование о присутствии гетеротопии СОЖ может помочь успокоить их и уменьшить тяжесть симптомов.
В качестве одного из возможных патогенетических механизмов появления симптомов рассматривается альтерация гетеротопической СОЖ колонизировавшим ее Hр [10]. Кроме того, имеются данные о нарушении моторики пищевода у пациентов с «inlet patch» [13].
Один из наиболее интересных симптомов — ощущение «кома» в горле (globus sensation), которое встречается у пациентов с «inlet patch» с частотой 1,6–23,1% и более распространено у женщин [10]. Такие больные могут длительно лечиться у психиатров, так как широко известно, что globus sensation считается психогенной проблемой [25]. Ощущение «кома» в горле может возникать из-за повышения давления в верхнем пищеводном сфинктере (ВПС) за счет раздражающего действия «inlet patch» или вследствие рефлекторного сокращения ВПС благодаря дыхательному защитному механизму, вероятно, связанному с рефлюксом. При этом причиной симптомов может быть не только выработка кислоты клетками «inlet patch», но и секреция муцина [14]. Данный факт подтверждается наличием симптомов у пациентов с кардиальным типом гетеротопированной СОЖ и отсутствием эффекта от ингибиторов протонной помпы (ИПП) у некоторых больных. Значимость симптомов ЛФР признана клиницистами и привела к изменению Римских критериев IV функциональных гастроинтестинальных расстройств. В дифференциально-диагностический перечень состояний, сопровождающихся ощущением «кома» в горле, внесен «inlet patch» [26].
Гетеротопия СОЖ и пищевод Барретта
Одной из тем для дискуссий является ассоциация эзофагеальной гетеротопии СОЖ с пищеводом Барретта. Ряд исследований демонстрирует отсутствие связи, другие авторы констатируют ее наличие [6, 22]. B. Avidan et al. [1] в исследовании «случай — контроль» (53 пациента с «inlet patch» и 4882 — с отсутствием гетеротопии) показали, что пищевод Барретта в 4 раза чаще встречался у пациентов с гетеротопией СОЖ (34% против 9%).
Гетеротопия СОЖ и аденокарцинома пищевода
Наиболее серьезным вопросом является изучение связи гетеротопии СОЖ с аденокарциномой пищевода. В систематическом обзоре литературы, выполненном в 2017 г. M. Orosey et al. [27], описано всего 43 случая аденокарциномы в проксимальном отделе пищевода, возникшей в локусе желудочной гетеротопии, подавляющее большинство пациентов были мужского пола. Средний возраст пациентов составил 63,6±11,3 года. Другие авторы также демонстрируют низкую частоту неоплазий в «inlet patch» — 0–1,56% [28]. На основании этих данных в 2017 г. Британское общество гастроэнтерологов и Ассоциация верхней гастроинтестинальной хирургии Великобритании и Ирландии заключили, что «inlet patch» не требует динамического наблюдения и рутинной биопсии [29]. Большинство исследований показывает, что риск злокачественной трансформации гетеротопированной СОЖ в пищевод не зависит от возраста, расы, массы тела и употребления алкоголя, существенное значение имеет курение (23,7 пачка/лет против 16,3 пачка/лет, p=0,006) [30]. В 2019 г. французские исследователи [31] сообщили, что среди пациентов с выявленной мутацией гена CDH1, ассоциированного с высоким риском развития наследственного рака желудка диффузного типа, «inlet patch» обнаружен и морфологически верифицирован у 50%. Однако в этой группе пациентов не зафиксировано ни одного случая рака пищевода на фоне «inlet patch» [31]. Вслед за этой публикацией P. Leclercq et al. [24] предположили, что островок цилиндроклеточного эпителия в верхней трети пищевода представляет собой потенциальную опасность в отношении развития аденокарциномы у пациентов — носителей мутации гена CDH1, в том числе подвергшихся профилактической гастрэктомии, что обусловливает необходимость прицельного эндоскопического осмотра с забором гистологического материала эктопированной СОЖ в проксимальном отделе пищевода [24].
Лечение
Единого подхода к терапии пациентов с пищеводной гетеротопией СОЖ не разработано. Практически все авторы склоняются к мнению, что бессимптомная желудочная гетеротопия пищевода не требует лечения [1]. При наличии жалоб показана кислотосупрессивная терапия ИПП для купирования симптомов, обусловленных секрецией кислоты. Длительность назначения ИПП четко не определена, но считается оправданной тактика, применяемая при лечении ГЭРБ: терапия «step-down» или «step-up» в течение 4–8 нед., с последующим назначением ИПП по требованию. Если, несмотря на высокую дозу ИПП, есть рецидивы, добавление антагонистов Н2-рецепторов вечером может предотвратить ночной кислотный прорыв. Интересно, что одно исследование показало уменьшение размеров локуса гетеротопии после курса ИПП [11].
Неэффективность консервативных мер является показанием к полному эндоскопическому либо хирургическому удалению очагов гетеротопии, причем эндоскопические абляционные методы являются предпочтительными.
В последние годы появилось несколько публикаций об использовании радиочастотной абляции (РЧА) для лечения гетеротопии СОЖ в проксимальном отделе пищевода [32]. В 2015 г. R.H. Cartabuke сообщил об успешном выполнении эндоскопической мукозальной резекции участка высокой дисплазии в «inlet patch» в сочетании с РЧА всей области гетеротопии, локализованной на расстоянии от 19 до 22 см от резцов и охватывающей 75% окружности пищевода. Последующее обследование через 6 мес. показало полную эрадикацию участка гетеротопии [18].
A. Meining et al. [33] изучили влияние аргоно-плазменной коагуляции (АПК) (мощность коагуляции составила 60 Вт, скорость потока аргона — 2 л/мин) на купирование симптомов у 10 пациентов с наличием гетеротопированной СОЖ и жалобами на чувство «кома» в горле и/или боль в горле. Авторы отметили существенное улучшение самочувствия больных, практически полное исчезновение указанных симптомов через 8 нед. после проведенной терапии [33]. В проспективном рандомизированном исследовании пациентов с аналогичными жалобами M. Bajbouj et al. [14] продемонстрировали, что у 82% пациентов, которым выполнили АПК, значительно уменьшился дискомфорт в горле, а у 90% эндоскопически зафиксировано полное исчезновение участков гетеротопии по сравнению с отсутствием таковых у пациентов группы контроля [14]. На следующем этапе исследования по истечении 27 мес. наблюдения АПК оценена как успешная у 74% пациентов [34]. В метаанализе 6 исследований по применению АПК у симптомных пациентов с гетеротопией СОЖ в верхнюю треть пищевода ответ на терапию был зафиксирован более чем у 80% пациентов. Медиана времени наблюдения в этих исследованиях составляла от 1 мес. до 36 мес. [14].
При наличии осложнений, таких как стриктуры и фиброз, показана биопсия для исключения малигнизации и проведение дилатации. Y. Shimamura et al. [35] продемонстрировали случай успешной баллонной дилатации стриктуры проксимального отдела пищевода, обусловленной наличием циркулярного «inlet patch» протяженностью 3 см у пациента 67 лет с дисфагией.
Наличие дисплазии и рака в локусе гетеротопии требует выполнения алгоритмов, принятых в онкологии, предусматривающих сочетание хирургического вмешательства с химиолучевой терапией.
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки была описана в 1 случае дисплазии высокой степени [18] и у 6 пациентов с ранней формой аденокарциномы пищевода [36]. У двух из этих пациентов не было никаких признаков заболевания в течение 12 мес. и 31 мес. наблюдения соответственно.
Заключение
Клиническое значение гетеротопии СОЖ в верхние отделы пищевода является недостаточно изученным. Совершенствование эндоскопического исследования, прицельный осмотр проксимальной части пищевода позволят уточнить частоту эзофагеального «inlet patch». Имеющиеся данные указывают на связь пищеводной гетеротопии СОЖ с симптомами ЛФР, данные о связи «inlet patch» с функциональными расстройствами ЖКТ и пищеводом Барретта противоречивы. В настоящее время развиваются подходы к терапии пациентов с пищеводной гетеротопией СОЖ, включая широкий спектр современных эндоскопических методик. Привлечение внимания клиницистов к этой проблеме и проведение дальнейших исследований могут послужить основой для совершенствования лечебно-диагностических подходов к гетеротопии СОЖ в верхние отделы пищевода.
Только для зарегистрированных пользователей
