Спейсеры и ингаляторы: что это и как выбрать правильное устройство?
С осени по весну мы болеем чаще и возглавляют антирейтинг такие заболевания, как ОРВИ и ОРЗ. Кто-то периодически мучается от ринита, фарингита, ларингита и синусита, а некоторым на постоянной основе нужна поддерживающая терапия — речь идет о таких серьезных недугах как бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких или муковисцидоз.
Для каждого из перечисленных заболеваний предусмотрено лечение определенным набором лекарственных препаратов, но объединяет их одно — когда важна эффективность лечения, на помощь приходит ингалятор, или, как его еще называют, небулайзер.
Рассказываем: что такое «небулайзер» и «спейсер», какие устройства популярны и каким моделям мы доверяем.
Что такое небулайзер?
Небулайзером называют аппарат, способствующий быстрой транспортировке лекарств в самые отдаленные отделы бронхиального дерева. В жидком виде препараты помещаются в камеру устройства и, под воздействием сжатого воздуха, разбиваются на мельчайшие частицы. Человеку остается лишь вдохнуть аэрозоль через маску или мундштук.
В отличии от лечения инъекциями и таблетками, медикаменты для ингаляций практически не всасываются в кровь и не оказывают побочных действий. В среднем, курс лечения составляет 5 дней, но по предписанию врача он может быть увеличен
Почему компрессорный небулайзер лучше?
— размер преобразуемых устройством частиц можно увеличивать или уменьшать при помощи фильтров, что особенно актуально для лечения разных видов респираторных заболеваний;
— простота конструкции делает аппарат долговечным и надежным: он не требует какого-то особенного ухода, а для того, чтобы вывести его из строя, потребуется приложить усилия.
Какие небулайзеры нравятся покупателям?
Ингаляторы компрессорного типа от OMRON
NE-C20 — один из наиболее компактных и «тихих» небулайзеров от Омрон, который к тому же недорого стоит.
Что такое спейсер?
Что такое спейсер?
Спейсер – это вспомогательное устройство для ингаляций, камера, которая служит промежуточным резервуаром для аэрозоли лекарства. Лекарство из баллончика ингалятора поступает в спейсер, а затем вдыхается пациентом.
Для чего нужен спейсер?
Единственное предназначение спейсера – обеспечение максимальной эффективности и безопасности при применении дозированных аэрозольных ингаляторов. Особенно велика роль спейсера в том случае, когда речь идет об ингаляционных гормональных препаратах. Если же назначенное лекарство – не аэрозоль, а сухой порошок, спейсер не применяется.
В каких случаях спейсер особенно необходим?
*Пациентам, которым впервые назначены аэрозольные ингаляторы
*Детям
*Пожилым
*Пациентам любого возраста с плохой ингаляционной техникой
*Пациентам, получающим высокие дозы препаратов
*Пациентам, получающим ингаляционные гормональные препараты
*Пациентам с ночной астмой
*Пациентам, склонным к быстрому развитию тяжелых приступов удушья
В чем суть действия спейсера?
Самые эффективные лекарства при бронхиальной астме и хроническом обструктивном бронхите назначаются ингаляционно. Они специально разработаны так, чтобы быть максимально эффективными местно (топическими), и как можно меньше влиять на весь организм (минимальное системное действие). По-этому первостепенное значение приобретает обеспечение непосредственного попадания лекарственного вещества к месту своего действия, т.е. в бронхи.
Для этого необходимы следующие условия: во-первых, только частицы определенного размера (2-5 мкм, так называемая респирабельная фракция) попа-дают в нижние дыхательные пути. Более крупные осаждаются в глотке, гортани и трахее, а более мелкие – в альвеолах, или вообще не задерживаются в легких. Во-вторых, пациент должен сделать достаточно сильный и глубокий вдох. В третьих, выход лекарства и вдох должны совпадать.
Самыми популярными и доступными ингаляционными препаратами являются дозированные аэрозольные ингаляторы. Но их применение сопряжено с некоторыми трудностями. Возникающая при нажатии на баллончик струя аэрозоля имеет высокую начальную скорость – более 100 км/час, ско-рость вдоха гораздо меньше – и состоит из смеси частиц более крупного и более мелкого размера. Это приводит к тому, что большая часть дозы препарата осе-дает на задней стенке глотки и проглатывается. Требуется координация вдоха и нажатия на баллончик, что само по себе сложно, а у некоторых пациентов вдох рефлекторно прерывается. По данным разных исследований, правильно пользуются дозированным ингалятором только 20-40% пациентов (даже «со стажем»), зато тех, кто уверен, что все делает правильно, во много раз больше.
Задача спейсера – устранить трудности и проблемы. Он тормозит скорость движения аэрозольного облака, крупные частицы оседают на стенках. Координации вдоха и нажатия не требуется. Кроме того, спейсер с маской позволяет провести ингаляцию практически в любой ситуации, когда сохраняется самостоятельное дыхание, например при тяжелом приступе астмы. С помощью спейсера становятся возможными ингаляции у детей, которые слишком малы, чтобы непосредственно использовать ингаляторы. Спейсер можно носить с собой (не каждый может себе позволить иметь портативную аккумуляторную модель небулайзера).
Минимальная длина – 5 см, но спейсеры большего объема более эффективны.
Чтобы быть эффективным, спейсер должен иметь большой объем, но тогда его неудобно носить с собой. Большинство спейсеров большого объема складные, но тем не менее занимают много места. Поэтому созданы спейсеры, форма которых аэродинамически выверена так, чтобы скорость движения струи аэрозоля и размер частиц были идеальными. Таким спейсерам огромные размеры уже не нужны.
Если Вы в состоянии пользоваться спейсером без маски, то лучше делать именно так, поскольку применение маски уменьшает эффективность лечения: часть препарата осаждается на лице. Маска является необходимостью у детей до 5 лет, которые еще не в состоянии пользоваться применяются обычно у детей до 5 лет, может понадобиться для ослабленных и пожилых больных, а также пациентов в тяжелом состоянии. Некоторым больным маска требуется психологически.
Самые совершенные модели спейсеров имеют клапаны. Это предупреждает потери аэрозоля и облегчает пользование, позволяя делать несколько вдохов из спейсера. Для детей рекомендуется использовать только клапанные спейсеры.
В случае с гормональными ингаляционными препаратами попадание значительной части дозы на заднюю стенку глотки и в верхние дыхательные пути может привести к развитию охриплости голоса и развитию кандидоза («молочница») полости рта, вызвать рефлекторный кашель. Кроме того, в дальнейшем та часть препарата, которая оседает в глотке, проглатывается, и может вызвать системное действие. Спейсер уменьшает оседание препаратов в глотке и верхних дыхательных путях, тем самым предупреждая развитие подобных осложнений. Всем пациентам, которым ингаляционные гормональные препараты назначены в форме дозированной аэрозоли, рекомендуется применять их через спейсер.
Оптимальный вариант – вдыхание одной дозы при одном распылении. Если нужны 2 дозы, проведите 2 раздельные ингаляции с небольшим интервалом по времени (обычно около 30 секунд). Ингаляция нескольких доз из спейсера менее эффективна, чем применение тех же доз по отдельности (такую методику иногда используют при тяжелых приступах). С другой стороны, очень маленькие дети не в состоянии вдохнуть весь объем из спейсера за один вдох. Спейсеры для них обычно имеют клапаны вдоха и выдоха. Например, для спейсера Бебихалера оговорено, что ребенку весом 10 кг требуется примерно 5 вдохов на одну дозу препарата. Кроме того, не всегда пациент может сделать достаточно глубокий вдох, а за то время, которое аэрозоль в спейсере сохраняется в неизмененном состоянии (около 30 секунд) можно сделать не один, а несколько вдохов. казино джокер
Правила пользования спейсером
* Чтобы спейсер был эффективен, надо его использовать правильно.
* Перед тем, как вставить ингалятор в спейсер, следует снять защитный колпачок с ингалятора (и со спейсера, если он имеется; присоединить маску, если необходимо).
* Баллончик ингалятора должен быть обращен дном кверху, а мундштуком вниз (не наоборот!).
* Встряхивание аэрозольного баллончика в большинстве случаев рекомендуется производить уже после его соединения со спейсером (вместе со спейсером).
* Перед ингаляцией следует сделать глубокий выдох.
* Губы должны плотно охватывать мундштук ингалятора, зубы не должны быть стиснуты, чтобы не препятствовать попаданию аэрозоли.
* Вдох из спейсера должен проводиться как можно быстрее после распыления аэрозоли (через 1-2, до 5 секунд). Вдох должен быть полным, глубоким и не слишком быстрым. В ряде спейсеров рекомендуется сделать несколько вдохов на одну дозу препарата.
* После ингаляции следует задержать дыхание на 5-10 секунд, потом сделать спокойный выдох.
* Если назначена ингаляция нескольких доз, их следует ингалировать последовательно с промежутком около 30 секунд, а не одновременно.
* После ингаляции гормональных препаратов следует прополоскать рот (а при применении маски – еще и умыть лицо).
* Спейсер следует вовремя мыть и менять на новый при повреждении или через указанные в инструкции сроки.
* Обращайте внимание на инструкции по очистке: большинство спейсеров не допускают кипячения и применения агрессивных сред, часто их не рекомендуется вытирать тканью. Особую осторожность следует соблюдать в отношении клапанов.
Как выбрать спейсер?
Соединительное отверстие спейсера (место для присоединения баллончика с дозированным аэрозолем) должно соответствовать размерам и форме мундштука баллончика или быть универсальным. Ряд спейсеров совместимы только с аэрозольными ингаляторами определенных фирм. Спейсер должен быть достаточного размера, или обладать аэродинамически выверенной формой. У детей рекомендуется применять спейсеры, снабженные клапанами, при этом у маленьких детей желательно наличие клапанов как вдоха, так и выдоха. Некоторые спейсеры универсальны, а некоторые предназначены для опреде-ленного возраста (например, у детей до 5 лет). Спейсер должен быть изготовлен из гипоаллергенных материалов. Наличие антистатического покрытия улучшает характеристики спейсера. Если спейсер разбирается, то за ним легче ухаживать. Детям первых лет жизни необходим спейсер с маской. Детям более старшего возраста, пожилым, ослабленным больных, тем, у кого бывают тяжелые приступы, лучше приобрести спейсер со съемной маской, т.к. для них возможен переход на пользование спейсером без маски.
Что такое спейсер? Его роль в лечении бронхиальной астмы.
Спейсер представляет из себя камеру, которая служит промежуточным резервуаром для аэрозоли лекарства. Это ни что иное, как высокоэффективное вспомогательное устройство для ингаляции при лечении бронхиальной астмы. Сначала лекарственный препарат из баллончика поступает в камеру, а только после этого вдыхается пациентом.
Если мы хотим обеспечить максимальную эффективность ингаляции, с одной стороны, и её безопасность при применении дозированных аэрозольных ингаляторов, с другой стороны, применение спейсера обязательно. Спейсер играет очень важную роль в том случае, если идёт речь об ингаляционных гормональных препаратах. Если же назначенное пациенту с бронхиальной астмой лекарство представляет из себя сухой порошок (а не аэрозоль!) он не применяется.
Когда мы говорим о бронхиальной астме либо обструктивном бронхите, то самые эффективные лекарства на сегодняшний день назначаются врачом ингаляционно. Они оказывают местное (топическое) действие и минимально влияют на весь организм в целом (минимальное системное действие). Именно поэтому основное значение приобретает обеспечение непосредственного попадания лекарственного вещества к месту своего действия, т.е. в бронхи. Что для этого необходимо? Во-первых, в бронхи могут попасть только частицы размером от 2 до 5 мкм (это ни что иное, как респирабельная фракция). Более крупные частицы не достигают нижних дыхательных путей, а осаждаются в глотке, гортани и трахее, а более мелкие – в альвеолах, или вообще не задерживаются в легких. Во-вторых, пациент с бронхиальной астмой должен сделать достаточно сильный и глубокий вдох. И, в-третьих, выход лекарства и вдох должны совпадать.
Что представляет из себя ингаляция без спейсера? На сегодняшний день самыми распространёнными и доступными ингаляционными препаратами являются дозированные аэрозольные ингаляторы. Но существуют значительные трудности, которые возникают при их применении. Струя аэрозоля, которая выходит при нажатии на баллончик, имеет начальную скорость более 100 км/час, а скорость вдоха значительно меньше. Более того, выходящая струя состоит из частиц разного размера – как более крупных, так и более мелких. Эти факторы приводят к тому, что большая часть дозы препарата оседает на задней стенке глотки и проглатывается. В связи с этим требуется координация вдоха и нажатия на баллончик, что само по себе сложно, а у некоторых пациентов вдох рефлекторно прерывается.
Какова задача спейсера? К сожалению, как показываю результаты исследований, правильно пользуются дозированным ингалятором только 20-40% пациентов (даже «со стажем»). Именно спейсер необходим для того, чтобы устранить все проблемы и трудности, возникающие в процессе ингаляции. Он тормозит скорость движения аэрозольного облака, крупные частицы оседают на стенках. Координации вдоха и нажатия не требуется.
Более того, если спейсер используется совместно с маской, он позволяет провести ингаляцию практически в любой ситуации, когда сохраняется самостоятельное дыхание, например при тяжелом приступе астмы. Его использование просто незаменимо для маленьких детей, возраст которых не позволяет использовать непосредственно ингалятор. Кроме того, спейсеры очень удобно носить с собой.
Если речь идёт о гормональных ингаляционных препаратах, то применение дозированных аэрозольных ингаляторов может быть сопряжено с серьёзными осложнениями. В том случае, если значительная часть дозы препарата оседает на заднюю стенку глотки и в верхних дыхательных путях, существует большая вероятность развития охриплости голоса и кандидоза («молочница») полости рта, а также может вызвать рефлекторный кашель. Важно также знать, что та часть препарата, которая оседает в глотке, впоследствии проглатывается и может вызвать системное действие (оказывать влияние на весь организм). Спейсер уменьшает оседание препаратов в глотке и верхних дыхательных путях, тем самым предупреждая развитие подобных осложнений.
Всем пациентам, которым ингаляционные гормональные препараты назначены в форме дозированной аэрозоли, рекомендуется применять их через спейсер.
Статью подготовил: Дмитрий БУЗА, врач аллерголог-иммунолог высшей категории, кандидат медицинских наук, заведующий аллергологическим отделением УЗ «4-я городская детская клиническая больница» г. Минска.
Спейсеры Free-breath общая информация
Современные спейсеры не только различаются по объему для разных категорий пациентов, но и имеют множество полезных функций и выполнены из безопасных материалов. В статье описаны преимущества спейсеров Free-breath.
1. Оптимизация спейсера по объему для разных категорий пациентов.
В настоящее время все известные производители спейсеров производят приборы только одного размера, которые используются и для детей, и для взрослых.
Но несложно предположить, что объем и скорость вдоха у новорожденного ребенка будет сильно отличаться от тех же параметров взрослого мужчины. Поэтому универсальность спейсеров по объему представляется сомнительной.
Оптимальные объемы спейсеров:
2. Универсальность по типам применимых индивидуальных дозированных ингаляторов (Metered-dose inhaler – MDI).
Мягкая силиконовая насадка на колбу спейсера позволяет присоединить и надежно зафиксировать в спейсере MDI практически любого типа, что, во-первых, делает процесс принятия ингаляции более удобным и, во-вторых, позволяет производить правильный дыхательный маневр, контролируя появление звукового сигнала (см. п. 3).
3. Некоторые модели (Free-breath Baby Flow и Free-breath Maxi) имеют встроенный звуковой сигнал.
При быстром вдохе основная депозиция препарата приходится на трахею и самые крупные бронхи, в то время как для лечения бронхиальной астмы необходима доставка аэрозоля в мелкие и средние бронхи. При слишком быстром вдохе в указанных моделях раздается звуковой сигнал, говорящий о неправильном проведении дыхательного маневра.
4. Все модели спейсеров Free-breath снабжены клапанами вдоха-выдоха.
При использовании спейсера следует вдыхать воздух из спейсера, но не следует дуть в него. Но определенные категории пациентов (дети, пожилые пациенты, больные в тяжелом состоянии) не в состоянии полностью контролировать свое дыхание и могут делать выдох внутрь спейсера. При этом препарат оседает на стенках спейсера и дальнейшая ингаляция теряет смысл. Если же пациент сделает выдох в спейсер перед первым вдохом, то количество принятого препарата вообще может оказаться равным нулю.
Применение клапанов препятствует попаданию воздуха внутрь спейсера при выдохе, что позволяет провести эффективную ингаляцию за два-три вдоха.
5. Индикатор вдоха в модели Free-breath Baby Flow.
При ингалировании через спейсер маленьких детей не всегда бывает понятно, попал ли аэрозоль из спейсера в дыхательные пути ребенка. Индикатор вдоха позволяет визуализировать процесс ингаляции, контролировать количество вдохов, убедиться в том, что препарат ребенком принят в должном объеме.
6. Самые безопасные на сегодняшний день материалы.
Всеобщее распространение пластмасс как в бытовых изделиях, так и в медицинских приборах, начавшееся с середины прошлого века, привело к тому, что, в погоне за сиюминутной прибылью, производители не всегда проводили должные исследования безопасности применяемых компонентов. К тому же, зачастую, губительный эффект от применения вредных материалов бывает неочевиден и сказывается только на последующих поколениях.
В настоящее время все чаще появляются сообщения о том, что вещества, ранее считавшиеся безопасными, оказываются крайне вредными для людей.
6.1. Бисфенол А.
Бисфенол А (BPA) используется в течение 50 лет в качестве отвердителя в изготовлении пластмассы и продуктов на основе пластмасс. Он является одним из ключевых мономеров в производстве эпоксидных смол и наиболее общей формой в поликарбонатном пластике. Из поликарбонатного пластика производится целый спектр продуктов, такие как бутылки для воды и напитков, спортивный инвентарь, медицинские инструменты, зубные пломбы и герметики, линзы для очков, CD и DVD диски, а также бытовая техника. Входит в состав некоторых видов термобумаги, используемых для печати чековой ленты в современных ККМ, факс-аппаратах, банкоматах, платежных терминалах, медицинском оборудовании и некоторых других приборах.
17 октября 2008 года Канада была первой страной, запретившей детские рожки, в пластике которых содержится бисфенол А. Несколько штатов США: Коннектикут, Массачусетс, Вашингтон, Нью-Иорк, Орегон запретили использование Бисфенола А. Аналогичный закон находится на рассмотрении в Конгрессе США. Страны ЕС на сегодняшний день также разрабатывают закон о запрете Бисфенола А.
Однако сегодня, в 95 % детских рожков в состав пластмассы до сих пор входит бисфенол А.
В сентябре 2010 Канада официально внесла Бисфенол А в список опасных химических веществ.
26 ноября 2010 года Еврокомиссия запретила кормить младенцев из бутылочек с бисфенолом А.
Спейсеры Free-breath не содержат Бисфенола А.
Вещества под названием фталаты – это эфиры фталевой кислоты, которые используются в производстве виниловой пищевой упаковки, медицинских изделий и детских игрушек. Они способны оказывать негативное влияние на развитие репродуктивной системы мальчиков и вести к бесплодию. Как выяснили американские ученые, если DEHP попадает в организм беременной женщины, у будущего ребенка могут возникнуть проблемы с половыми железами. Однако и для уже родившегося ребенка фталаты представляют опасность.
Другие шесть фталатов, действие которых изучалось специалистами Национального института здоровья, признаны значительно менее опасными, чем DEHP. Потенциально они вредны, но не так распространены и не внушают серьезных опасений.
Спейсеры Free-breath не содержат DEHP.
6.3. Латекс.
Латекс – общее название эмульсий дисперсных полимерных частиц в водном растворе. В природе встречается в виде молочка, которое выделяют различные растения, в частности бразильская гевея, одуванчик и др.
Латекс широко применяется во многих изделиях, в том числе и в медицинских, контактирующих с кожей человека (эластичные бинты, печатки, презервативы, маски и т.п.).
Тем не менее, протеины (белки) латекса в некоторых случаях (наследственная предрасположенность + сенсибилизация) могут вызвать аллергию, которая обычно проявляется в виде высыпаний на коже в месте соприкосновения с латексом (и далее), затруднением дыхания, падением сосудистого давления (анафилактический шок), раздражением носовых каналов, в редких случаях даже может привести к летальному исходу.
Спейсеры Free-breath и маски к ним не содержат латекса.
7. Антистатичность.
Широко известна способность большинства видов пластмасс накапливать статическое электричество. В случае изготовления спейсеров из подобных материалов возникает эффект притяжения капель аэрозоля к стенкам спейсера под воздействием электрического поля, что может привести к практически полному осаждению препарата в колбе. При ингаляции через такой спейсер доза препарата, принимаемая пациентом, намного меньше ожидаемой.
Все модели спейсеров Free-breath выполнены из антистатических материалов.
8. Маски Free-breath
Изготовлены из мягкого экологичного пластика, снабжены «носиком», плотно прилегают к лицу, что позволяет более эффективно производить ингаляции.
Маски Free-breath с круглым входом универсальны и подходят для большинства представленных на рынке спейсеров.
Маски Free-breath – единственные маски для спейсеров, снабженные клапаном выдоха, что существенно облегчает выдох и делает ингаляцию более комфортной.
9. Материалы:
Модели:
Изготовлены из полиэтилентерефталатгликоля (PETG) – один из наиболее современных и безопасных пластиков, прозрачный и прочный.
Модели:
Изготовлены из полипропилена (PP), непрозрачны, но более прочны и менее хрупки.
10. Упаковка.
Все спейсеры упакованы в герметичные бумажно-пластиковые пакеты и в коробки. Маски упакованы в пластиковые пакеты
11. Производитель:
Taian Character Polymer Co., Ltd, B12, No.1110 Nantianmen street, Hi-Tech Zone, Taian, Shandong, China, 271000
12. Сертификаты:
ISO 13485: 2003. Соответствует стандартам International Organization for Standardization
Соответствует основным требованиям директив ЕС и стандартам Европейского Союза
Устройства доставки ингаляционных препаратов, используемые при терапии заболеваний дыхательных путей
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва
НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва
П ри заболеваниях дыхательных путей (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и др.) основной способ введения лекарственных препаратов – ингаляция медицинских аэрозолей ( b 2–агонисты, антихолинергические препараты, глюкокортикостероиды, кромоны). Ингаляционные устройства представляются наиболее логичными и эффективными, так как лекарственный препарат непосредственно направляется к тому месту, где он должен действовать – в дыхательные пути. Можно выделить следующие преимущества ингаляционного способа введения лекарств: более быстрое начало действия лекарственного средства, требуется меньшая доза препарата, снижается риск развития побочных эффектов.
Любая ингаляционная техника предназначена для доставки лекарственного препарата в дыхательные пути. Одним из главных параметров эффективности ингаляционного устройства является такая величина, как депозиция (т.е. отложение) препарата в дыхательных путях. Легочная депозиция препаратов при использовании различных систем доставки колеблется в пределах от 4 до 60% от отмеренной дозы.
Основные механизмы депозиции – инерционное столкновение, седиментация (оседание) и диффузия (Swift, 1985). Депозиция аэрозоля путем инерционного столкновения происходит, когда инерция частицы не в состоянии обеспечить ее дальнейшее движение с потоком воздуха при изменении направления потока. Такой механизм имеет место в верхних дыхательных путях, в глотке, гортани и в местах бифуркации дыхательных путей. Седиментация (оседание) ответственна за депозицию частиц аэрозоля, не подвергнувшихся столкновению при вхождении в легкие. Седиментация увеличивается при задержке дыхания и при медленном, спокойном дыхании. Броуновская диффузия является важнейшим механизмом, ответственным за депозицию в легких частиц размерами менее 0,5 мкм. Такая депозиция имеет место в дистальных, газообменных отделах легких и составляет очень малую долю общей легочной депозиции терапевтического аэрозоля.
Основным фактором, определяющим депозицию частиц в дыхательных путях, является размер частиц аэрозоля. В аэрозольной медицине принято использовать следующие понятия:
Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) являются наиболее известными и распространенными в мире системами доставки лекарственных аэрозолей. Первый ДАИ Medihaler™ был изготовлен в 1956 г., сначала в стеклянном, а с 1963 г. – в алюминиевом корпусе (Huchon, 1997).
В классическом ДАИ под давлением содержатся микронизированный препарат в виде суспензии и пропеллент фреон (Ф), представляющий собой хлорфторуглерод (chlorofluorocarbon – CFC). Кроме того, для смазывания клапана и сохранения лекарственного вещества в виде суспензии в состав ДАИ входит также и сурфактант (рис. 1). Обычно лишь около 30–40% всех частиц аэрозоля, генерируемого ДАИ, находятся в пределах респирабельных размеров (менее 5 мкм).
Достоинствами ДАИ является их удобство, портативность, быстрота выполнения процедуры, низкая стоимость. Высвобождаемая из ДАИ доза препарата хорошо воспроизводима. Однако несмотря на относительную простоту, ДАИ имеют серьезные недостатки. Главные проблемы связаны с использованием фреона, который создает высокоскоростное «облако» аэрозоля (скорость более 30 м/с) в течение короткого отрезка времени. Высокая скорость аэрозоля приводит к массивной депозиции препарата на задней стенке глотки (около 80%), в то время как легочная депозиция обычно не превышает 10% от отмеренной дозы; еще около 10% дозы остается в ингаляторе (Newman et al., 1984). Другим недостатком, связанным с фреоном, является его низкая температура (до –30°С), что при его контакте с мягким небом может приводить к рефлекторному прерыванию вдоха – так называемый эффект холодного фреона.
Еще одно последствие высокой скорости аэрозоля – сложность координации вдоха с высвобождением препарата из ингалятора. Неправильно используют ДАИ от 8 до 54% всех больных бронхиальной астмой (БА) (мета–анализ Cochrane et al., 2000). Правильная ингаляционная техника позволяет добиться значительного эффекта при доставке препарата в легкие. У больных с хорошей координацией вдоха и высвобождения аэрозоля легочная депозиция препарата (18,6%) почти втрое больше, чем у пациентов с неадекватной техникой использования ДАИ (7,2%) (Newman et al., 1991). Обучение больных правилам ингаляции значительно снижает остроту проблемы координации, хотя до 20% всех пациентов все же не способны правильно пользоваться ДАИ. Озабоченность вызывает то, что даже медицинский персонал при демонстрации ингаляционной техники допускает порой не меньше ошибок, чем больные (табл. 1).
Оптимальная техника ингаляции – медленный вдох (инспираторный поток около 30 л/мин) с последующей задержкой дыхания до 10 сек (Pedersen, 1996). При этом требуется встряхивать ДАИ перед каждой ингаляцией: лекарственный препарат в резервуаре ингалятора находится в виде суспензии, а по тому необходимо равномерно распределять его перед ингаляцией.
К недостаткам ДАИ относятся также постепенное снижение эффективности препарата по мере его хранения и непредсказуемые колебания его дозы после использования заданного количества доз – «феномен остатка». Данный феномен означает, что после высвобождения номинальных 200 доз препарата в камере ДАИ может оставаться еще до 20 доз, однако содержание в них лекарственного вещества очень сильно варьирует (June, 1997), что негативно влияет на результативность терапии в целом.
Наконец, существенный недостаток классических ДАИ – наличие в них фреонов, участвующих в повреждении озонового слоя атмосферы, что ведет к глобальному потеплению климата («парниковый эффект»).
Для замены фреонов были предложены другие пропелленты – гидрофторалканы (HFA–134a) (June, 1997). В отличие от фреона, HFA не содержит атома хлора, не вызывает разрушения озонового слоя, имеет очень низкую химическую реактоспособность; период сохранения в стратосфере составляет около 15 лет, и к тому же он обладает меньшим (примерно в 6 раз) потенциалом создания «парникового эффекта» (Tashkin, 1998). Новый пропеллент HFA абсолютно не токсичен, имеет очень низкую растворимость в воде и липидах (Leach, 1997). Создание новых ДАИ с пропеллентом HFA привело не просто к замене наполнителя, а к полному изменению технологии ДАИ. В бесфреоновых ДАИ лекарственный препарат содержится не в виде суспензии, а в виде раствора (для его стабилизации используется этанол, олеиновая кислота или цитраты). Новшество сделало ненужным предварительное взбалтывание содержимого ингалятора, однако больной может ощущать появившийся привкус алкоголя.
Достоинством бесфреоновых ДАИ является создание низкоскоростного «облака» аэрозоля, что приводит к значительно меньшей депозиции препарата в ротоглотке и меньшему риску развития эффекта холодного фреона (температура «облака» около 3°С) (Lipworth, 2000). Бесфреоновые ДАИ лишены таких недостатков классических ДАИ, как потеря дозы, «феномен остатка»; они могут функционировать даже при низких температурах окружающей среды (June, 1997).
Создание новых ДАИ с наполнителем HFA позволило также уменьшить и размер частиц аэрозоля. Например, MMAD частиц, образуемых ДАИ с беклометазоном–HFA, значительно меньше, чем у обычного ДАИ с беклометазоном–Ф – 1,1 мкм против 3,5 мкм (Lipworth, 2000). Изменение размера частиц аэрозоля влияет на величину легочной депозиции препарата. Так, при использовании ДАИ беклометазона–HFA депозиция у больных БА достигает 56% по сравнению с 4% при применении ДАИ беклометазона–Ф (Leach, 1998). Очевидно, такое различие требует пересмотра доз ингаляционных глюкокортикостероидов – для обеспечения контроля симптомов БА с помощью ДАИ беклометазона–HFA достаточно дозы в 2,6–3,2 раза меньше обычной (Lipworth, 2000).
ДАИ, активируемые вдохом
ДАИ, активируемые вдохом, были созданы для преодоления проблемы координации вдоха и активации ингалятора. К таким ингаляторам относятся Autohaler (3M Pharmaceutical), Easy–Breath (зарегистрирован в России под названием «Легкое Дыхание», Baker Norton) и Breath–Operated Inhaler (Baker Norton). Их главным отличием является пружинный механизм, который взводится либо открытием колпачка (Легкое Дыхание, рис. 2), либо поднятием специального рычажка (Autohaler). В ответ на вдох (средний инспираторный поток 20 и 30 л/мин) в течение 0,2 с происходит высвобождение дозы препарата. Легочная депозиция препаратов достигает значений в 2 раза больших по сравнению с обычными ДАИ (18–21%) (Newman, 1991).
Клинические исследования показали, что больные очень быстро обучаются ингаляционной технике с использованием ДАИ, активируемых вдохом (Crompton & Duncan, 1989). В исследовании Lenney et al. (2000) хорошая техника ингаляции с помощью ДАИ «Легкое Дыхание» и Autohaler была продемонстрирована у 91% больных. Кроме того, активируемые вдохом ДАИ являются устройствами, которым больные чаще всего отдают предпочтение по сравнению со всеми другими системами для ингаляций.
Комбинация ДАИ со спейсерами
Спейсер представляет собой объемную камеру, которая соединяет дозированный ингалятор и дыхательные пути больного. Спейсеры позволяют решать проблемы координации вдоха пациента и высвобождения лекарственного препарата, а также уменьшить орофарингеальную депозицию препарата и связанные с ней местные побочные эффекты. Выполняя роль аэрозольного резервуара, спейсеры замедляют скорость струи аэрозоля и увеличивают время и дистанцию пути аэрозоля от ДАИ до рта пациента, в результате чего в дыхательные пути больного проникают частицы малого размера, а более крупные оседают на стенках камеры (рис. 3).
Спейсеры снижают риск эффекта «холодного фреона» и преждевременного прекращения вдоха. Техника использования спейсеров намного проще по сравнению с ДАИ, что делает возможным их применение у пациентов практически всех возрастных категорий, включая и детей.
Оптимальной техникой ингаляции аэрозоля через спейсер является глубокий медленный вдох (инспираторный поток около 30 л/мин) или два спокойных глубоких вдоха (до 4–5 вдохов для детей) после высвобождения одной дозы в камеру небулайзера, или даже обычное спокойное дыхание – для детей. Достоинством спейсера является возможность отсрочки выполнения ингаляции после высвобождения препарата до нескольких секунд без снижения клинического эффекта аэрозольной терапии. Однако очень длительная пауза (более 5–10 секунд) снижает количество респирабельных частиц, поэтому следует стремиться к максимально быстрому выполнению вдоха после активации ингалятора, особенно при использовании спейсеров малого объема. Необходимо также помнить: ингаляция аэрозоля из спейсера должна производиться после каждого высвобождения препарата в камеру спейсера (одна доза – один вдох).
Все спейсеры значительно снижают орофарингеальную депозицию лекарственных препаратов – до 17% (Newman SP et al., 1984), что ведет к уменьшению местных побочных эффектов при использовании глюкокортикостероидов (кандидоз и дисфония) и системных эффектов при применении b 2–агонистов вследствие уменьшения абсорбции препарата со слизистых желудочно–кишечного тракта.
Спейсеры приводят к значительному увеличению депозиции препарата в легких по сравнению с ДАИ (в 2–4 раза). По данным исследований с использованием радиоактивной метки, легочная депозиция препаратов при ингаляции через систему спейсер–ДАИ составляла 21–45% (Newman SP et al., 1984; Pierart et al., 1999).
Объем спейсера является важной характеристикой. Считается, что спейсеры большого объема (750 мл: Volumatic, Nebuhaler) более эффективны по сравнению со спейсерами меньших объемов. Однако Agerhort и Pedersen (1994) показали сходную клиническую эффективность ингаляционного будесонида при сравнении ингаляций через Babyspacer (200 мл, 23 см) и Nebuhaler (750 см, 23 см), а в исследовании Bisgaard et al. (1995) поликарбоновые спейсеры по степени эффективности были расположены в следующем порядке: Babyhaler (350 мл, 23 см), Nebuhaler и Aerochamber (145 мл, 11 см). Эти данные говорят в пользу того, что эффективность спейсера определяется не столько объемом, сколько его длиной.
Металлические спейсеры (Nebuchamber), по сравнению с пластиковыми (поликарбоновыми) системами, обладают антистатическими свойствами, т.е. не имеют электростатического заряда на своей поверхности и не вызывают повышенного осаждения частиц аэрозоля (Barry & O’Callaghan, 1999). Электростатический заряд является значимым фактором, влияющим на выход аэрозоля при использовании пластиковых спейсеров. Для решения данной проблемы предлагается создание антистатического покрытия на поверхности спейсера, что может быть достигнуто либо «примированием» устройства лекарственным препаратом, либо обработкой спейсера ионными детергентами. «Примирование» нового или вымытого спейсера создается впрыскиванием в него нескольких доз из ДАИ (обычно около 15 доз), вследствие чего образуется тонкий антистатический слой (Pedersen, 1996). Обработка спейсера ионными детергентами является очень эффективным методом: она обеспечивает повышение легочной депозиции препаратов от 11,5 до 45,6% – в 4 раза (Pierart et al., 1999).
Оборудование спейсеров лицевыми масками позволяет использовать данный тип доставки аэрозоля у детей до 3 лет (O’Callaghan & Barry, 1995).
Основным недостатком спейсеров является их относительная громоздкость, что затрудняет их использование больными вне дома.
Первым порошковым ингалятором (ПИ) явился ингалятор Spinhaler, созданный для доставки в легкие высоких доз кромогликата натрия (Bell et al., 1971). Новый тип ингалятора сразу привлек к себе внимание, так как в основу работы устройства был положен принцип высвобождения лекарственного препарата в ответ на инспираторное усилие больного (активация вдохом). Тем самым решалась проблема координации.
ПИ используют лекарственное вещество в сухом виде (порошок), которое при помощи энергии вдоха пациента доставляется в его дыхательные пути. В ПИ препарат находится в виде больших агрегатов (около 60 мкм) либо в чистом виде – Turbuhaler (AstraZeneca), либо, в большинстве случаев, в соединении с носителем – лактозой или бензоатом натрия – Циклохалер (Пульмомед). Во время вдоха больного в ингаляторе создаются турбулентные потоки и часть лекарственного вещества, проходя через устройство, «разбивается» до частиц респирабельных размеров. Эти респирабельные частицы сухого вещества аэродинамически более стабильны, нежели частицы ДАИ, так как транспортируются в легкие со скоростью потока воздуха, а не со скоростью струи пропеллента, не меняют своего размера и формы после высвобождения из устройства, а по тому обеспечивают большую депозицию препарата в легких – до 40% (табл. 2). Частицы, которые не подверглись микронизации, в т.ч. и с носителем, оседают в ротоглотке, причем для ПИ орофарингеальная депозиция по–прежнему остается довольно значимой проблемой (50–80%) (Pedersen, 1996).
Достоинствами ПИ являются (как и у ДАИ) их портативность, компактность, удобство и относительная простота использования (не у всех моделей!). В отличие от ДАИ порошковые ингаляторы не используют фреоны. Нельзя не отметить, что переход на бесфреоновые формы ингаляционных устройств в течение последнего десятилетия значительно стимулировал появление новых моделей ПИ.
Зависимость функционирования ПИ от инспираторного потока больного может быть не только достоинством (хорошая координация), но и недостатком, поскольку доставка препарата в дыхательные пути может находиться в прямой связи с величиной инспираторного потока. Некоторые ПИ для преодоления сопротивления ингалятора требуют относительно высокого инспираторного потока (60 л/мин), что иногда становится проблемой при их использовании у детей и в случаях тяжелого бронхоспазма. Например, Newman et al. (1991) показали, что при использовании Turbuhaler (AstraZeneca) легочная депозиция тербуталина составляла 35% при инспираторном потоке 60 л/мин и 8,9% – при потоке 15 л/мин. Другой проблемой ПИ, связанной с инспираторным усилием больного, является более высокая вариабельность высвобождаемой дозы препарата по сравнению с ДАИ. Ингалятор Aerolizer (Novartis), ранее называвшийся Ciclohaler, имеет умеренное сопротивление, что позволяет применять его при более низких инспираторных потоках (30 л/мин) (Chew et al., 2001). Однако эффективность Aerolizer также зависит от величины потока. В исследовании in vitro показано снижение фракции респирабельных частиц с уменьшением инспираторного потока: MMAD аэрозольных частиц составлял 7,2 и 5,3 мкм при потоках 40 л/мин и 80 л/мин, соответственно (Zanen et al., 1992).
Новые ПИ, такие как HandiНaler (Boehringer Ingelheim) и Clickhaler (ML Laboratories PLC), не меняют свой профиль функционирования и при таких низких потоках, как 15–30 л/мин (Chodosh et al., 2001; Newhouse et al., 1999).
Эффективность работы практически всех ПИ зависит от инспираторного потока. В свою очередь, инспираторный поток через ингаляционную систему зависит от двух факторов – внутреннего сопротивления устройства и инспираторного усилия пациента. По уровню внутреннего сопротивления потоку ПИ можно расположить в следующем порядке: Inhaler M (Boehringer Ingelheim) > Easyhaler (Orion) > Turbuhaler (AstraZeneca) > Novolizer (Sofotec) > Diskus (GlaxoSmithKline) > Aerolizer (Novartis) > Diskhaler (GlaxoSmithKline) > Rotahaler (GlaxoSmithKline) (Fyrnys et al., 2001). Низкое сопротивление устройства, безусловно, дает возможность достичь высокого инспираторного потока при менее интенсивном усилии больного и позволяет использовать ПИ с низким сопротивлением даже при тяжелом бронхоспазме.
С другой стороны, при ингаляции через ПИ с низким сопротивлением инспираторный поток может достичь очень высоких значений, вследствие чего депозиция респирабельных частиц в ротоглотке значительно увеличивается, а в периферических дыхательных путях – снижается. Поэтому, например, оптимальные значения легочной депозиции достигаются при использовании ПИ с высокими-средними внутренними сопротивлениями потоку: Turbuhaler (20–35%), Novolizer (20–32%), Easyhaler (18– 29%), а худшие показатели – при использовании ПИ с низкими сопротивлениями: Rotahaler (6–11%), Spinhaler (6–12%), Diskhaler (11–15%).
При использовании ПИ больным рекомендовано вдыхать через устройство с максимальным усилием – такой прием позволяет обеспечить максимальный инспираторный поток, что ведет к повышению респирабельной фракции аэрозоля. Однако, с другой стороны, очень быстрая ингаляция снижает депозицию в периферических отделах бронхиального дерева, что особенно актуально для ПИ с низким сопротивлением. Задержка дыхания после ингаляции, наклон головы и вдох от уровня более низких легочных объемов не влияют на эффективность ПИ (Pedersen, 1996). Необходимо помнить, что при использовании ПИ пациент не должен выдыхать в ингалятор перед ингаляцией, чтобы не «выдуть» дозу из ингалятора.
По типу дозирования лекарственного препарата все ПИ можно разделить на несколько классов (Цой, 1997; Огородова, 1999):
Самые ранние модели ПИ (Rotahaler и Spinhaler) и более современные (Aerolizer и Handihaler) используют желатиновую капсулу с лекарственным препаратом. Достоинством капсульных моделей ПИ является точность дозирования препарата, компактный размер устройств, защита лекарственной субстанции от влажности, возможность назначения большой дозы препарата (до 20–30 мг) и низкая стоимость ингалятора. К недостаткам можно отнести неудобство, связанное с частой заправкой ингалятора, и технические проблемы: неадекватное вскрытие капсулы, застревание капсулы в камере ингалятора и возможность ингаляции частиц капсулы (Nielsen et al., 1997). Необходимость заправки ПИ перед каждой ингаляцией не становится большой проблемой при ингаляции бронхолитиков пролонгированного действия – формотерола (Foradil Aerolizer) или тиотропиума бромида (Spiriva HandiНaler), когда требуется использование ингалятора не чаще 1–2 раз в сутки, однако это может вызвать достаточные неудобства при использовании ПИ с другими препаратами, требующими ингаляции чаще 3 раз в сутки.
Более удобны с этой точки зрения мультидозовые резервуарные ПИ (Turbuhaler, Easyhaler, Novolizer, Clickhaler, Airmax, Pulvinal, Циклохалер, Twisthaler), которые по концепции дозирования приближаются к ДАИ. Недостатки резервуарных ПИ – вариабельность дозы, ограничение дозы размером резервуара, сложность устройства и более высокая стоимость. Кроме того, проблемой данного класса ПИ является их влагочувствительность. Абсорбция влаги из окружающей среды или во время использования ингалятора пациентом может повлиять на взаимодействие между частицами препарата или носителя, значительно уменьшив образование респирабельного аэрозоля.
Компромиссом между капсульными и резервуарными ПИ являются мультидозовые блистерные ПИ, в которых используется несколько запакованных в блистеры доз, в виде диска (4 и 8 доз) – Diskhaler или полоски (60 доз) – Diskus. Блистерные ингаляторы успешно решают проблему защиты лекарственного вещества от влаги и обеспечивают довольно высокую точность дозирования.
Немаловажный аспект использования ПИ – их простота и удобство. Наиболее сложной системой является Diskhaler, использование которого требует выполнения особого 5–ступенчатого алгоритма. Достаточно просты Easyhaler, Clickhaler и Airmax™, которые по своей форме напоминают ДАИ. Впрочем, и сама процедура ингаляции через них требует таких же навыков, как при использовании ДАИ: встряхивание и нажатие на дно устройства (или просто открывание мундштука – при использовании Airmax) с последующим вдохом. Такой фактор, как наличие цифрового счетчика доз (Turbuhaler, Easyhaler, Clickhaler, Novolizer, Diskus), также значительно облегчает использование ПИ и улучшает комплайнс к ингаляционной терапии.
Самую длительную историю использования имеют небулайзеры – они применяются уже почти 150 лет. Слово «небулайзер» происходит от латинского «nebula» (туман, облачко), впервые было употреблено в 1874 г. для обозначения «инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей» (Muers, 1997). Один из первых портативных «аэрозольных аппаратов» был создан J.Sales–Girons в Париже в 1859 г. Небулайзеры тогда использовали в качестве источника энергии струю пара, и применялись они для ингаляции паров смол и антисептиков у больных туберкулезом.
В настоящее время в зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, различают два основных типа небулайзеров: 1) струйные или компрессорные, пневматические – использующие струю газа (воздух или кислород); 2) ультразвуковые – использующие энергию колебаний пьезокристалла.
Продукция аэрозоля в ультразвуковом небулайзере практически бесшумная и более быстрая по сравнению со струйными. К числу недостатков относятся: неэффективность образования аэрозоля из суспензий и вязких растворов; как правило, больший остаточный объем; повышение температуры лекарственного раствора во время небулизации и вероятность разрушения структуры лекарственного препарата (Nikander, 1994).
Преимущества небулайзеров: легкая техника ингаляция (спокойное дыхание), отсутствие потребности в форсированном маневре, возможность использования системы даже при самых тяжелых состояниях (астматический статус), у пожилых и у детей, при двигательных расстройствах, при нарушениях уровня сознания.
Достоинством небулайзеров является возможность доставки большой дозы препарата (в случае необходимости во время ингаляции допускается использование кислорода).
Задачей ингаляционной терапии при помощи небулайзера является продукция аэрозоля с высокой пропорцией (> 50%) респирабельных частиц (менее 5 мкм) в течение довольно короткого временного интервала, обычно не более 10–15 минут (Muers, 1997).
Эффективность продукции аэрозоля, свойства аэрозоля и его доставка в дыхательные пути зависят от типа небулайзера, его конструкционных особенностей, объема наполнения и остаточного объема, величины потока рабочего газа, «старения» небулайзера, сочетания системы компрессор–небулайзер и др. (Авдеев, 2001).
Несмотря на сходный дизайн и конструкцию, небулайзеры разных моделей могут существенно отличаться по своим показателям. В исследовании Loffert et al. (1994) при сравнении 17 типов струйных небулайзеров in vitro было установлено, что различия в выходе аэрозоля достигали 2 раз, в величине респирабельной фракции аэрозоля – 3,5 раз, а в скорости доставки частиц респирабельной фракции препаратов – 9 раз. В другом исследовании при сравнении эффективности доставки аэрозоля (8 небулайзеров) было показано, что средняя депозиция препарата в легких различалась в 5 раз, а средняя орофарингеальная депозиция – в 17 раз (Thomas et al., 1991).
Типы струйных небулайзеров. Различают три основных типа струйных небулайзеров (Knoch & Sommer E. 2000).
Конвекционный (обычный) небулайзер является наиболее распространенным типом систем доставки. Такой небулайзер производит аэрозоль с постоянной скоростью, во время вдоха происходит вовлечение воздуха через Т–трубку и разведение аэрозоля. Аэрозоль поступает в дыхательные пути только во время вдоха, а во время выдоха аэрозоль попадает во внешнюю среду, т.е. происходит потеря большей его части (около 55–70%) (Jackson W.F., 1998). Легочная депозиция препаратов при использовании таких небулайзеров относительно невелика – до 10%.
Небулайзеры, активируемые вдохом (известные также, как небулайзеры Вентури): продуцируют аэрозоль постоянно на протяжении всего дыхательного цикла, однако высвобождение аэрозоля усиливается во время вдоха. Такой эффект достигается благодаря поступлению дополнительного потока воздуха во время вдоха через специальный клапан в область продукции аэрозоля, общий поток увеличивается, что ведет и к увеличению образования аэрозоля. Таким образом, соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и выдоха увеличивается (до 70:30), повышается количество вдыхаемого препарата, снижается потеря препарата, а время небулизации сокращается (Jackson W.F, 1998). Небулайзеры Вентури позволяют добиться вдвое большей депозиции препарата в дыхательных путях по сравнению с обычным небулайзером (до 19%) (Devadason SG, 1997).
Небулайзеры, синхронизованные с дыханием (дозиметрические небулайзеры), производят аэрозоль только во время фазы вдоха. Генерация аэрозоля во время вдоха обеспечивается при помощи электронных сенсоров потока либо давления, и теоретически выход аэрозоля во время вдоха достигает 100%. Основным достоинством дозиметрического небулайзера является снижение потери препарата во время выдоха (Nicander, 1997).
Новые виды ингаляционных систем
Ингалятор Respimat (Boehringer Ingelheim) является представителем нового класса ингаляционных систем – жидкостных дозированных ингаляторов (Ganderton, 1999). Устройство имеет съемные картриджи, поворот корпуса взводит пружину. При активации ингалятора раствор проходит через сопло с двумя сходящимися каналами. На выходе из них образуются две жидкостных струи, их столкновение друг с другом формирует медленнодвижущееся «облако» аэрозоля (10 м/с). Устройство имеет компактный дизайн и снабжено цифровым счетчиком доз. Легочная депозиция аэрозоля при использовании достигает 45%, а орофарингеальная депозиция колеблется от 26 до 54% (Dolovich, 1999).
На сегодняшний день практически все рассмотренные выше системы доставки аэрозолей имеют не только достоинства, но и недостатки (табл. 3). Аэрозольные технологии – бурно развивающееся направление медицины. Практически каждый год на мировом рынке появляется несколько новых ингаляционных устройств, приближающих нас к заветной цели – созданию «идеального ингалятора». Идеальный ингалятор характеризуют свойства аэрозольного «облака», удобство устройства для больного и общие фармакологические аспекты (Ganderton, 1999).
Условно требования к идеальному ингалятору можно представить следующим образом.
1. Свойства аэрозольного «облака».
2. Удобство использования ингалятора пациентом.
3. Общие фармакологические аспекты.
1. Swift DL. Aerosol characteristics and generation. In: Moren F, Dolovich MB, Newhouse MT, et al., eds. Aerosols in medicine; principles, diagnosis and therapy. Elsevier Science (Biomedical Division), New York, 1985; 53–76
2. Task Group on Lung Dynamics. Deposition and retention models for internal dosimetry of the human respiratory flow; tract. Health Physics 1966;12:173–208.
3. Goldberg J, Freund E, Beckers B, Hinzmann R. Improved delivery of fenoterol plus ipratropium bromide using Respimat( compared with conventional metered dose inhaler. Eur Respir J 2001; 17: 225– 232.
4. Huchon G. Metered dose inhalers part and present: advantages and limitations. Eur Respir Rev 1997; 7: 41, 26– 28.
5. Newman SP, Millar AB, Lennard–Jones TR, et al. Improvement of pressurised aerosol deposition with Nebuhaler spacer device. Thorax 1984; 39:935–941
6. Cochrane MG, Bala MV, Downs KE, Mauskopf J, Ben–Joseph RH. Inhaled corticosteroids for asthma therapy. Patient compliance, devices, and inhalation technique. Chest 2000; 117: 542– 550.
7. Newman SP, Weisz AWB, Talaee N, et al. Improvement of drug delivery with a breath actuated pressurised aerosol for patients with poor inhaler technique. Thorax 1991; 46:712–716
8. Pedersen S. Inhalers and nebulizers: which to choose and why. Respi Med 1996; 90: 69– 77.
9. June D. Achieving to change: challenges and successes in the formulation of CFC–free MDIs. Eur Respir Rev 1997; 7, 41: 32– 34.
10. Tashkin DP. New devices for asthma. J Allerg Clin Immunol 1998; 101: S409– S416.
11. Leach CL. Safety asessment of the HFA propellant and the new inhaler. Eur Respir Rev 1997; 7: 41, 35– 36.
12. Lipworth BJ. Targets for inhaled treatment. Respir Med 2000; 94(suppl D): S13– S16.
13. Leach CL. Safety asessment of the HFA propellant and the new inhaler. Improved delivery of inhaled steroids to the large and small airways. Respir.Med. 1998; 92(Suppl.A): 3– 8.
14. Lenney J, Innes JA, Crompton GK. Inappropriate inhaler use: assessment of use and patient preference of seven inhalation devices. EDICI. Respir Med 2000; 94: 496– 500.
15. Crompton G, Duncan J. Clinical assessment of a new breath–actuated inhaler. Practitioner 1989;233:268–9.
16. Newman SP, Millar AB, Lennard–Jones TR, et al. Improvement of pressurised aerosol deposition with Nebuhaler spacer device. Thorax 1984; 39:935–941
17. Pierart F, Wildhaber JH, Vrancken I, Devadason SG, Le Souel PN. Washing plastic spacers in household detergent reduces electrostatic charge and greatly improves delivery. Eur Respir J 1999; 13: 673– 678.
18. Agertoft L, Pedersen S. Influence of spacer device on drug delivery to young children with asthma. Arch Dis Child 1994;71:217–20.
19. Bisgaard H, Anhoj J, Klug B, Berg E. A non–electrostatic spacer for aerosol delivery. Arch Dis Child 1995;73:226–30.
20. Barry PW, O’Callaghan C. The output of budesonide from spacer devices assessed under simulated breathing conditions. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 1205– 1210.
21. Barry PW, O’Callaghan C. The optimum size and shape of spacer devices for inhalational therapy. J Aerosols Med 1995;8:303–5.
22. Bell JH, Hartley PS, Cox JSG. Dry powder aerosols. I. A new powder inhalation device. J Pharm Sci 1971; 78: 176– 180.
23. Newman SP, Moren F, Trofast E, Talaee N, Clarke SW. Terbutaline sulphate Turbuhaler effect of inhaled flow rate on drug deposition and efficacy. Int J Pharmaceutics 1991;74:209–13
24. Chew NY, Chan HK. In vitro aerosol performance and dose uniformity between the Foradile Aerolizer and the Oxis Turbuhaler. J Aerosol Med 2001 Winter; 14: 495–501
25. Zanen P, van Spiegel PI, van der Kolk H, Tushuizen E, Enthoven R. The effect of the inhalation flow on the performance of a dry powder inhalation systems. Int J Pharmaceut 1992; 81: 199– 203.
26. Chodosh S, Flanders JS, Kesten S, Serby CW, Hochrainer D, Witek TJ Jr. Effective delivery of particles with the HandiHaler dry powder inhalation system over a range of chronic obstructive pulmonary disease severity. J Aerosol Med 2001 Fall; 14: 309– 315.
27. Newhouse MT, Nantel NP, Chambers CB, Pratt B, Parry–Billings RN, Parry–Billings M. Clickhaler (a novel dry powder inhaler) provides similar bronchodilation to pressurized metered–dose inhaler, even at low flow rates. Chest. 1999; 115: 952– 956.
28. Fyrnys B, Stang N, Wolf–Heuss E. Stability and performance characteristics of a budesonide powder for inhalation with a novel dry powder inhaler device. Curr Opin Pulm Med 2001; 7(suppl 1): S7– S11.
29. Огородова ЛМ. Системы ингаляционной доставки препаратов в дыхательные пути. Пульмонология 1999; № 1: 84– 87.
30. Цой АН. Преимущества и недостатки приспособлений для индивидуальной ингаляционной терапии. Пульмонология 1997; № 3: 71– 74.
31. Nielsen KG, Auk IL, Bojsen K, Ifversen M, Klug B, Bisgaard H. Clinical effect of Diskus dry–powder inhaler at low and high inspiratory flow–rates in asthmatic children. Eur Respir J 1998; 11: 350– 354.
32. Muers M.F. Overview of nebulizer treatment. Thorax 1997; 52 (Suppl.2): S25– S30.
33. Sales–Girons J. Traitement de la phtisie pulmonaire par l’inhalation des liquides pulverises et apr les fumigation de gudron. Paris, F. Savy, 1859; p. 528.
34. Nikander K. Drug delivery systems. J Aerosol Med 1994; 7(Suppl 1): S19– 24
35. Muers M.F. The rational use of nebulizers in clinical practice. Eur. Respir. Rev. 1997; 7: 189– 197.
36. Авдеев С.Н. Использование небулайзеров в клинической практике. Русский Медицинский Журнал 2001; 9, № 5(124): 189– 196.
37. Loffert D.T., Ikle D., Nelson H.S. A comparison of commercial jet nebulisers. Chest 1994; 106: 1788– 1793.
38. Thomas S.H., O’Doherty M..J., Page C.J., Nunan T.O., Bateman N.T. Which apparatus for inhaled pentamidine? A comparison of pulmonary deposition via eight nebulisers. Eur.Respir.J. 1991; 4: 616– 622.
39. Knoch M., Sommer E. Jet nebulizer design and function. Eur.Respir.Rev. 2000; 10: 183– 186.
40. Jackson W.F., Nebulised Pulmocort therapy. A scientific and practical review. Clinical visison Ltd, Oxford 1998: p. 83.
41. Devadason S.G., Everald M.L., Linto J.M., Le Souef P.N. Comparison of drug delivery from conventional versus «Venturi» ulizers. Eur.Respir.J. 1997; 10: 2479– 2483.
42. Nicander K. Adaptive aerosol delivery: the principles. Eur.Respir.Rev. 1997; 7: 385– 387
43. Ganderton D. Targeted delivery of inhaled drugs: current challenges and future goal. J Aerosol Med 1999(Suppl 1) 12: S3– S8.
44. Dolovich MB. New propellant–free technologies under investigation. J Aerosol Med 1999; 12(Suppl 1):S9–S17.
